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编号：门诊号：宫内节育器取出知情同意书由于以下原因（请在相应原因上打“√”）我自愿要求取出宫内节育器。○带器妊娠○使用年限已满○出血/月经异常○绝经半年以上○腰酸、腹痛、白带增多○计划妊娠○宫内节育器位置异常○希望更换其他避孕措施○其他同时，通过咨询我了解到：取器时间以月经干净后7天内为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出，需要继续避孕者术后应尽快采取避孕方法。更年期（围绝经期）的妇女应在绝经后半年～一年内取器。取器时可能有点困难；取器后阴道可能有少量出血；少数人可能出现手术并发症。我也了解到，万一发生手术意外，本机构医务人员会按预定方案予以医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权利按照法律的程序主张我的权利。结合本人情况，同意取出宫内节育器。手术者（或家属）签名：医生签字：日期年月日日期年月日取出编号：门诊号：高危标记：宫内节育器取出手术术前记录表姓名：年龄：职业：初诊日期：邮政编码：配偶姓名：住址：联系电话：主述：月经史：经期/周期经量：少、中、多痛经：无、轻、中、重末次月经年月日婚育史：未婚已婚孕次产次末次分娩日期方式哺乳：是、否引（流）产次数末次引（流）产次数方法：避孕史：放置时间年月日取出原因：既往病史：药敏史：禁忌症：无、有（严重急、慢性疾病、生殖道炎症等）体格检查：体温℃脉搏次/分血压/mmHg心肺妇科检查：外阴阴道宫颈子宫位大小软硬度活动度附件化验检查：血常规清洁度滴虫念珠菌妊娠试验其他：辅助检查：诊断：处理：备注：医生签名：年月日取出编号：门诊号：高危标记：宫内节育器取出手术记录姓名：年龄手术日期：取出时间：月经干净后天、子宫出血期间、人流吸宫术后、钳刮术后、中引清宫后、围绝经期、更年期、产时（胎儿、胎盘娩出后）、产后天、其他：手术情况：子宫：位宫腔：术前厘米术后厘米宫颈：未扩扩张至号至号宫内节育器种类：TCu380A、TCu220C、母体乐375、活性r型、宫乐宫型TUD、宫药铜IUD、VCu200、活性环165、吉妮、其他：宫内节育器：取出型号尾丝：无、有cm形态：正常、异常不可辨认手术：顺利、困难（详述）：出血：有、无腹痛：无、轻、中、重术中特殊情况：术中用药：术后处理：告知术后注意事项：1、休假天，两周内禁止房事性交及盆浴。2、避孕指导3、随访手术者：年月日300份