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姓名性别年龄科室住院号1入院记录姓名：现住址：性别：职业：年龄：入院时间：年月日时民族：记录时间：年月日时婚姻状况：发病节气：出生地：病史陈述者：可靠程度主诉：现病史：既往史：一般情况：良好、一般、差。慢性疾病史：传染病史：外伤手术史：无；有输血史：无；有，血型：不详、A、B、AB、O，Rh（）药物过敏史：无；有预防接种史：个人史：是否到过传染病流行区：否、是饮酒史：无；有（平均ml/天，时间年，戒酒年）吸烟史：无；有（量支/天，时间年，戒烟年）其他不良嗜好：无；有月经史：婚育史：家族史：中医望、闻、切诊：神色形态：神（得神、少神、失神、假神），面色（荣润、青、萎黄、赤、晄白、黑），形体（中等、消瘦、肥胖），体态（自如、但坐不得卧、半身不遂），四肢（活动自如、屈伸不利、麻木不仁、抽搐、拘挛、痿软）声息气味：语声（清晰、重浊、洪亮、低微、嘶哑、狂言、癫语、独语、错语、谵语、郑声），气息（均匀、哮、喘、上气、短气、气微、气粗），异常气味（无；有）舌象、脉象：体格检查姓名性别年龄科室住院号2一般情况：T0C；P次/分；R次/分；BP/mmHg神志；精神；体重kg；营养（良好、中等、不良）；体位；言语；对答（切题、不切题）；查体（合作、不合作）。皮肤：弹性（正常、差），水肿（无；有），黄疸（无；有），肝掌（无、有），蜘蛛痣（无；有），皮疹，瘀点粘膜：黄染，瘀点浅表淋巴结肿大：无；有头部及其器官：五官（端正；不端正）；眼睑浮肿（无、轻、中、重）；巩膜黄染（无、轻、中、重）；瞳孔直径（左mm,右mm），双瞳孔等圆（是、否），对光反射；耳鼻异常分泌物（无；有）；口唇发绀（无、有）；口角歪斜（无；有）；伸舌居中（是；否）。扁桃体（不肿大；肿大）颈部：颈部抵抗（无、有）；颈静脉怒张（无；有）；气管（居中、向左偏移、向右偏移）；甲状腺：正常；异常胸部：胸廓（对称；异常）；乳房（正常；异常）呼吸运动；肺：两肺呼吸音，啰音（未闻及；有）心脏：心浊音界（正常；其他）；心率：次/分；心律（齐、不齐）；病理性杂音（无；有）腹部：外形（正常、膨隆、蛙状、舟状）；腹式呼吸（存在、消失）；胃（肠）型（无；有）；蠕动波（无；有）；腹壁静脉（无显露、显露、曲张，方向）；手术斑痕（无；有）；腹肌紧张度（软、紧张、板样），压痛（无；有）反跳痛（无；有）肝脏：肝浊音界（正常、缩小、消失），肝上界右锁骨中线第肋间，肝（未触及；肋下mm,表面质地，压痛），肝区叩击痛（无、有）胆囊；Murphy’征（）脾脏（未触及；肋下mm,质地，压痛），脾区叩击痛（无、有）腹内（壁）肿块（无；有，位置，大小cm×cm,质地；活动度，压痛，搏动。肾区叩击痛（无；有）；移动性浊音（无；有）肠鸣音（次/分，正常、亢进、减弱、消失），气过水声（无；有）血管杂音（无；有）脊柱：正常；畸形。压痛（无；有）其他四肢：畸形（无；有），关节活动（正常；异常）杵状指（趾）；下肢静脉曲张（无；有）下肢水肿（无；有）；下肢溃疡（无；有）下肢坏疽（无；有）直肠肛门：外生殖器：神经系统：专科情况姓名性别年龄科室住院号3辅助检查初步诊断：中医诊断：证型：西医诊断：住院医师：主治医师：