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1病历质量总结、分析、评价及整改措施（2015年一季度）病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院是常抓不懈的工作，现对本季度病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施：一、抽查病历审核情况：月份抽查病历总数甲级乙级丙级返修份率份率份率份率1月18317495%95%003016.4%2月14213897.2%42.8%00149.86%3月22922397.4%62.6%00198.29%二、病历检查缺陷审核情况：归纳起来缺陷：1)部份医嘱签名未签；2）年龄、性别、身份证不一致；3）上级医师查房记录缺少中医内容；4）首次病程记录医师未签名。三、分析评价：本季度来病历质量总体来说是较好，每月病历甲级率都超过95%,其中2、3月份病历甲级率达到97%以上，这些取决于今年领导重视、各临床医师努力、院科二级加大质控力度等综合因素，但应理智看到我们病历仍存在小缺陷较多，2其中医嘱和记录未签字以及医患沟通，希各科高度引起重视。四、整改措施：1、对照检查缺陷，进一步修改病历，使病历质量达到甲级标准；2、临床科室认真组织做好中医查房、会诊、讨论等实际工作环节质量控制，使各种查房、讨论深入中医内容，避免流于形式；3、病历书写一定要认真审核，小缺陷太多；4、要认真医患沟通，内容要完善，不要漏项；5、各临床科室注意医嘱记录签字问题；6、科室组织医护人员学习病历书写规范；7、加强医学知识基础学习，病历写作尽量书面语言，不得随意编造。2015年4月15日