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克东县昌盛中学学生特殊体质调查问卷尊敬的各位家长：根据教育部办公厅2014年《国家学生体质健康标准》测试和上报工作通知，按照省教育厅下发的文件要求，结合我县教育局对此项工作的具体部署,昌盛中学高度重视,积极筹备,努力落实学生的体质检测工作,为使我校学生体质检测工作安全、顺利进行，全面了解学生体质状况，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。附：克东县昌盛中学学生特殊体质调查表回执克东县昌盛中学：贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。需要学校予以保密的信息有：。家长是否同意学生参加体质检测家长签名：2014年月日附：克东县昌盛中学学生特殊体质调查表学生姓名所在班级家庭固定电话家庭详细住址特殊体质登记表名称身体状况名称身体状况名称身体状况心脏病血液病软骨病哮喘血友病易流鼻血糖尿病癫痫肝炎肾脏病疝气肺结核肿瘤部位过敏部位肢体残障部位曾经骨折部位曾经开刀部位其它您孩子不宜参加的学校活动有学生需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为（空白视作无指定医院），如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视作家长授权学校，由学校决定送诊医院。学生紧急状态下信息联络表联系人手机号码1手机号码2家庭电话办公室电话父亲母亲亲朋好友注：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。2.若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。