北京市跨省异地就医备案登记表

姓名险种人员类别□.新增□.变更□.取消备案备案类别社会保障号码（身份证号）工作单位参保地家庭住址异地联系地址联系电话1联系电话2转往省市单位经办人签字经办日期经办人员：经办机构盖章：单位名称（章）：统一社会信用代码（社保登记号)：性别□.职工医保□.城乡居民医保□.离休统筹□.超转人员□.异地安置退休人员□.异地长期居住人员□.常驻异地工作人员登记类别□.手工报销□.直接结算□.河北燕达经办机构：办理日期年月日，自办理备案登记次日起生效。年月日异地定点医疗机构名称本市定点医疗机构名称本人签字填表日期异地定点医疗机构代码本市定点医疗机构代码联系电话北京市跨省异地就医备案登记表12