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****医院胃管置入术知情同意书姓名性别年龄床号住院号门诊号疾病诊断：一、胃管置入术目的：1、鼻饲：患者不能由口进食物、水和药物，为保证患者能摄入足够的蛋白质与热量及治疗中所需服用的药物。2、胃肠减压：利用吸引的原理，帮助患者将积聚于胃肠道内的气体和液体排出，从而降低胃肠道内的压力及张力。二、手术风险及并发症：在插胃管过程中和留置期间，可能出现以下风险和并发症，尤其是对患有心脑血管疾患、胃溃疡、食道静脉曲张及食道肿瘤等患者，风险性可能加大，严重者可危及患者生命。1、鼻腔出血，误入气管、呼吸道感染；2、恶心、呕吐，甚至造成误吸或窒息；3、刺激迷走神经，引起心率失常甚至呼吸心跳骤停；4、在下胃管过程中可能损伤鼻腔，咽喉部、食管、胃粘膜，可导致出血、胃出血或胃穿孔；其他难以预料的各种情况；5、操作失败，存在插管困难可能，须转上级医院。对上述手术风险及并发症，如患者或代理人充分理解后，自主决定是否选择手术治疗，愿意承担风险及诊治费用，请在本文书上写明意见并签名。患方意见：患者（或代理人）签名：谈话医师签名：代理人与患者关系：谈话时间：年月日