搜索
如何预防血透期间HCV的传播简阳市人民医院医疗质量管理部任小兵2012年11月个人简介简阳市人民医院医疗质量管理部部长资阳市医院感染质量控制分中心主任四川省医院感染质量控制中心专家组成员四川省预防医学会医院感染控制专业委员会委员中华预防医学会医院感染控制专业委员会手卫生学组委员兼秘书参编《中国医院感染规范化管理—SIFIC常见问题释疑》、《医院环境物体表面清洁与消毒》两书，2009年、2012年经上海科技出版社出版，全国公开发行2011年，制作《医务人员血源性病原体职业暴露分析与防护对策》壁报，参加第7届SIFIC第20次全国感控联合会议上获一等奖；论文《PDCA管理模式在消毒供应中心医院管理中的应用》获三等奖。2011年，在《中华医院感染学杂志》上发表论著《医务人员血源性病原体职业暴露分析与防护对策》2011年论文《PDCA管理模式在消毒供应中心医院管理中的应用》在四川省预防医学会医院感染控制专委会换届年会上获一等奖2012年，在《华西医学》上发表论著《消毒供应室院感管理中实施PDCA的效果评估》任小兵主要内容21透析患者HCV高感染率的原因3国内、外血液透析现状及重大事件透析患者HCV感染的预防措施4前言前言感染不仅加重了患者的病情，降低了其生存质量及寿命，增加了经济负担，同时医护人员也面临着医院感染的危险。血液透析所引发的感染及感染暴发，已成为全球性突出的公共卫生问题，已引起各级卫生行政部门及各医疗机构管理者高度的关注和重视。国内、外血液透析现状及重大事件台湾肾脏医学会指出：目前台湾约有一百五十万名罹患慢性肾脏疾病的病患。估计，随着人口老化，每年进行血液透析的人数将成长百分之七点五，十年后台湾的血液透析人口将增至六万人。国内、外血液透析现状2002年底，日本有23万血液透析患者；1999年底，中国有3.7万血液透析患者。预计到2010年，全世界透析患者人数将超过200万人；到2020年，这个数字将超过300万。维持性血液透析患者HCV感染率高：接受维持性血液透析治疗的终末期肾病患者，其HCV感染率要显著高于普通人群。HCV感染的流行病学北欧西欧北美澳大利亚低危地区蒙古埃及南美部分地区高危地区东欧地中海地区亚洲与欧洲部分地区中危地区HCV－感染流行病学全球HCV感染：0.4％－10％（3％），1.7－2.0亿感染者北美洲和欧洲：0.01%－0.10%日本：1.2%-1.5%中国：1.0％－3.0％，0.4亿感染者非洲：3.5％－6.4％丙肝被称为“隐形的肝病杀手”临床过程感染后仅约25％有显著的临床症状急性HCV感染约80％转为慢性感染，较乙型肝炎病人更易慢性化慢丙肝20年内约10％－20％转化为肝硬化肝硬化中有小部分转为肝癌结论丙肝起病隐匿是容易被忽视的疾病一旦感染丙肝，患者很少自愈疾病发展越后期，越难治愈目前丙肝无疫苗预防血透患者HCV感染的危害降低生存率缩短移植肾寿命增加移植肾HCV相关性肾炎发生率TsuiJIetalJAmSocNephrol2006;17:1168–1174.国外透析患者HCV感染率报告1990年美国有限的研究数据报告血液透析患者HCV年感染率为0.73%-3%，这些患者在监测期间无输血、吸毒史。1999年美国报告血液透析患者HCV感染患病率为8.9%，一些中心报告的患病率甚至40%。还有一些研究显示，成人中血液透析患者HCV抗体阳性率为10%-36%，儿童中为18.5%。国外透析患者HCV感染率报告2007年美国的Kalan-tarZadeh等报道580家透析中心13664名患者，1590例HCV抗体阳性，患病率为12%。透析时间长，透析次数增多，感染风险就越高；有研究显示：透析5年以上患者HCV感染患病率平均为37%，明显高于透析低于5年的12%国外透析患者HCV感染率报告比利时1993年：采用第二代ELISA法随访19个月，平均抗-HCV年阳转率为1.7%，整个随访期间只有8例患者阳转。沙特阿拉伯1995年调查发现：血液透析患者HCV的感染率高达84.6%，2006年伊朗45家血液透析中心HCV的感染现患率为8.1%国外透析患者HCV感染率报告意大利的Lombardi等于1999年报道：225家血液透析中心10097例患者中HCV感染率为22.5%。秘鲁的Sanchez等2000年报道：221例患者中131例HCV抗体阳性，患病率为59.3%。国外透析患者HCV感染率报告Mohamed等1996年报道进行了3年随访研究，187例血液透析患者抗-HCV年阳转率为22.6%。2011年8月发表的美国疾病预防与控制中心（CDC）与多家医院联合进行的研究中，研究者对53家美国联邦医疗保险（Medicare）批准的血液透析中心进行调查。结果显示，在符合纳入标准的2933例长期接受透析治疗的患者中，294例抗-HCV阳性，阳性率为9.9%。在这294例患者中，273例（92.9%）HCVRNA阳性。2010年，伊朗学者进行的一项多中心研究显示，在334例维持性血液透析患者中，抗-HCV阳性率为20%。国外透析患者HCV感染率报告中国医学论坛报作者：解放军总医院第一附属医院李冀军我国透析患者HCV感染率报告我国对血液透析引发感染的研究始于上世纪80年代末，但全国性的调查数据缺乏。2003年大连市CDC调查血液透析患者血清样品223份，透析时间1个月～14.5年，透析次数4次～2600次，检测肝功能异常者占4.7%，乙肝总感染率为78.0%，CMV、EBV感染率分别为74.9%和73.1%，未发现HIV感染。我国透析患者HCV感染率报告2002年，北京协和医院的一项研究显示，在225例维持性血液透析患者中，HCV感染率为16.4%。北京市血液净化质量控制和改进中心的统计报告中，在2010年，来自5535例患者的抗-HCV检测结果显示，接受维持性血液透析患者的抗-HCV阳性率为5.2%。中国医学论坛报作者：解放军总医院第一附属医院李冀军国外重大医院感染事件2001年～2008年纽约一家血透中心发生严重透析相关性HCV传播2008年7月1日，美国纽约州医疗部门（NYSDOH）接到3个血透病人在一家血透站发生丙肝病毒（HCV）感染的报道调查还发现2001～2008这8年间另外6名血透病人发生HCV感染流行病学调查结果：1.设定认定标准：如血清中出现以下结果，即被认为HCV抗体阳性：⑴酶联免疫试验（EIA）检测结果的cutoff值与CDC推荐值一致，⑵EIA结果阳性，重组免疫印迹试验（RIBA）也为阳性，或RT-PCR阳性。慢性HCV感染：在该中心进行透析之前和刚进该中心的时候已经出现HCV抗体阳性；新发HCV感染：刚进该中心透析时HCV抗体阴性，但之后出现HCV抗体阳性。JAMA2009;301（15）:1530-1535EditedbyJasonshau2.现场流行病学调查：查阅了所有HCV抗体阳性病人的病历，病人的血清送往NYSDOH的Wadsworth中心实验室，并测序做基因分型。对于162名病人中有110名可以通过病历和先前的检测结果判定，其中20名在进入该中心之前就有慢性HCV感染，90名在进入该中心时为阴性，但其中9人后来发生HCV感染（2001年～2008年）。62名病人中有45名至少有一项抗HCV阳性EIA检测结果，或者是在入院时，或者是在治疗期间。收集并检测了35名的血清中病毒，对其中26个（9名新发病例中的8名、12名慢性病例、6名入院时感染状况不清）进行测序，并根据病毒基因组中的NS5b区进行分型（或分亚型）。JAMA2009;301（15）:1530-1535EditedbyJasonshau现场调查情况：在现场调查期间，NYSDOH记录了该中心对HCV感染的监控和病人的随访存在不足之处。还发现：对标准控制感染措施的执行力度存在严重不足。对于HCV抗体阳性结果的病人未进一步进行证实，未告知病人HCV感染，未将情况通报给当地的卫生部门，未给病人提供HCV感染相关的医疗评价，超过90%未每月检测HCV易感病人的ALT水平。尽管大部分病人都做了HCV抗体检测，但都是每月1次到每2年一次不等而不是每半年1次。JAMA2009;301（15）:1530-1535EditedbyJasonshau2008年7月和8月的调查还发现：该中心的清洁和消毒措施不规范，浸泡漂白粉的网垫被用来清洁透析设备，包括透析机表面和一些辅助设备（测血压的袖套、病人共用的电脑监测仪和键盘）、漂白剂的配置和储存也不正确，医务人员在使用漂白剂时，与器械表面的接触时间不够，透析椅、透析机表面和地面上甚至还有病人的血迹。值班医务人员甚至在完成一位患者透析操作后居然不及时脱去和更换手套，接触病人和污染物表面后没有进行手消毒，相关负责人没有及时纠正这些违规操作，医务人员根本没有意识到血透中心中书面的感染控制条例。调查人员还发现：医疗物品的存储和准备都没有独立的清洁区。NYSDOH对该中心作出了处罚：规定该中心立即将所有病人转移到其他医疗机构；吊销该中心的营业执照；罚款30万美元。JAMA2009;301（15）:1530-1535EditedbyJasonshau我国透析患者HCV感染暴发事件我国曾发生过多起因血液透析引起HCV医院感染暴发事件。2009年3月30日卫生部通报：山西省太原公交职工医院、山西煤炭中心医院，47名患者在山西太原公交职工医院进行血液透析，2008年12月至2009年1月，医院对47名患者进行检测结果显示：20名患者HCV抗体阳性我国透析患者HCV感染暴发事件2009年11月安徽省某县医院发生血液透析患者感染HCV，在58名血透患者中，19名患者在医院治疗期间感染HCV，感染率为32.7%2009年12月，安徽省某医院进行血液透析77名患者39名HCV抗体阳性，其中15例确诊为医院感染。我国透析患者HCV感染暴发事件2010年1月安徽省某市30余名血液透析病人发生HCV感染2010年1月安徽省某县16人发生HCV感染无锡某医院血液透析病人发生HCV感染，尿毒症病人血液透析治疗后感染HCV，状告医院索赔2010年3月大理州某医院59例血透患者感染HCV透析患者HCV高感染率的原因血液透析医院感染相关危险因素建筑布局不合理各功能室（区）混用或交叉，三区划分不清；诊疗面积不足（透析单元、床间距）；医院感染管理制度不健全标准操作流程和工作流程未建立质量控制体系不健全（普遍）管理制度未落实，医务人员职责不清文件、资料管理不善医院感染监测不到位：无记录（空气、桌面、机器、水处理）监督不力，执行力差透析患者HCV高感染率的原因血液透析医院感染相关危险因素医源性因素医院及医务人员对医院感染的防范意识欠缺，有法不依；医务人员医院感染防控知识欠缺医务人员手卫生依从性差医务人员未按“标准预防”措施执行未严格无菌操作传染病人未专区专机乙肝、丙肝患者血液透析器复用血液透析医院感染相关危险因素环境及透析因素透析用水污染透析患者的血液、体液污染透析机面板透析器复用不规范透析机及管路消毒不严格透析机及透析器消毒液不合格用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管等。血液透析实施过程中容易忽视的环节医务人员的医院感染意识及培训医务人员的手卫生无菌技术操作透析液配置监测及管理透析用水的监测及管理血液透析器复用的监测及管理透析机表面及内置管路的消毒一次性医疗用品的管理医务人员的感控意识及培训医务人员的医院感染意识薄弱医务人员数量不够，缺乏专业培训医务人员缺乏继续教育和培训医务人员职业防护意识差手卫生不到位手卫生设施不到位两个患者之间不洗手两个患者之间不更换手套带手套做手消毒工作摘手套后不洗手血管通路建立过程中无菌操作不严格自体动静脉内瘘成形术未按规定在手术室进行穿刺