临床决策分析的应用

临床决策分析的应用学习目的熟悉如何提出临床问题，如何根据临床问题检索临床决策分析掌握评价临床决策分析质量的方法掌握如何运用临床决策解决具体临床问题病案39岁孕妇，G1P015+2,宫内孕活胎曾因不育治疗5年，产科检查正常孕妇及家人对即将出生的婴儿非常期盼，但担心胎儿是否正常由于了解到孕妇年龄增加，新生婴儿发生先天愚型的可能性增加，故来门诊要求产前诊断产前诊断通常的选择：①先筛查，便于对高危者施行风险性大的有创性诊断试验。②直接采用诊断试验，以减少多项检查，并降低诊断成本。诊断试验包括羊水穿刺术和绒毛膜取样术两种检查方法由于准确性的差异，可能对诊断结果的可靠性产生影响患者面临多种选择和多个结局①接受检查：A排队诊断，顺利生下正常婴儿，或引起流产或胎儿损伤；B发现异常，终止妊娠。②不接受检查：A自然流产;B生产正常婴儿；C生产畸形婴儿。医生在面临这种多个选择方法，且有多个不确定性结果的决策时，甚为困难，如何为患者提出建议？临床决策分析的循证实践步骤1、根据患者情况提出临床决策问题2、用恰当的主题词（关键词、自由词）检索相关的临床决策证据3、决策分析研究结果是否真实？（1）研究是否包括了所有重要的决策备选方案和可能的结局？（2）确立、选择和运用证据确定概率时，是否采用了明确的、敏感的方法？（3）是否采用了明确而敏感的方法从可信的资源确定效用值？（4）是否考虑了潜在的不确定因素的影响？临床决策分析的循证实践步骤4.决策分析结果是否具有临床重要性？（1）在基线分析中，对患者而言，是否推荐方案具有临床重要性？结局可靠吗？（2）决策分析中的证据强度如何？（3）证据的不缺确定因素影响决策分析的结果吗？5.决策分析的结果是否用于自己的患者？（1）结果的概率估计是否符合自己患者的临床特点？（2）决策分析中的效用值能否反应患者对结局的评价？临床决策分析的循证实践步骤1、根据患者情况提出临床决策问题2、用恰当的主题词（关键词、自由词）检索相关的临床决策证据3、决策分析研究结果是否真实？（1）研究是否包括了所有重要的决策备选方案和可能的结局？（2）确立、选择和运用证据确定概率时，是否采用了明确的、敏感的方法？（3）是否采用了明确而敏感的方法从可信的资源确定效用值？（4）是否考虑了潜在的不确定因素的影响？一、提出可回答的临床问题（一）临床初始决策本病例特点：①高龄孕妇（35岁）②珍贵儿（高龄、多年不孕）③先天愚型患儿的发病率增加（25岁:1/1100新生儿；38岁:1/175新生儿）在众多产前诊断检查中，如何为患者作出明智的选择？产前诊断检查可导致胎儿流产或损伤医生需要回答：①是否作产前诊断？采用哪一种诊断方法？②诊断可能带来的后果是什么？风险有多大？（二）转换成可以回答的临床问题构建基于PICO四要素患者（P）产前诊断孕妇干预措施（I）羊膜腔穿刺术或绒毛膜取样术结局指标（O）顺利生下正常婴儿临床决策分析的循证实践步骤1、根据患者情况提出临床决策问题2、用恰当的主题词（关键词、自由词）检索相关的临床决策证据3、决策分析研究结果是否真实？（1）研究是否包括了所有重要的决策备选方案和可能的结局？（2）确立、选择和运用证据确定概率时，是否采用了明确的、敏感的方法？（3）是否采用了明确而敏感的方法从可信的资源确定效用值？（4）是否考虑了潜在的不确定因素的影响？二、获取证据检索CochraneLibrary,查到一篇关于羊膜腔穿刺与绒毛膜活检比较的系统评价，结果显示，中期妊娠前两种方法在流产率上没有差别PubMed上筛查出51篇文献，有关诊断性研究文献中，检索到一篇（Costutilityofdiagnosisandtherisk-basedthreshold.)，比较羊膜腔穿刺术、绒毛膜取样术和不作产前诊断三种方案的成本效用Costutilityofdiagnosisandtherisk-basedthresholdBackgroundPrenataltestingguidelinesrecommendofferingamniocentesisorchorionicvillussamplingtowomenaged35yearsorolder,orwhohavebeenfoundbyscreeningtobeatasimilarlyhighriskofgivingbirthtoaninfantwithDown'ssyndromeoranotherchromosomalabnormality.Thisthresholdwaschosen,inpart,because35wastheapproximateageatwhichamniocentesiswascostbeneficialwhentestingguidelinesweredevelopedintheUSAinthe1970s.WeaimedtoassesstheeconomicvalidityofthresholdsbasedonageorriskforofferinginvasiveprenataldiagnosisCostutilityofdiagnosisandtherisk-basedthresholdMethodsWedidacost-utilityanalysisofchorionicvillussamplingandamniocentesisversusnoinvasivetestingusingdatafromrandomisedtrials,caseregistries,andautilityassessmentof534diversepregnantwomenaged16—47yearsCostutilityofdiagnosisandtherisk-basedthresholdFindingsIntheUSA,comparedwithnodiagnostictesting,amniocentesiscostslessthanUS$15000perquality-adjustedlifeyeargainedforwomenofallagesandrisklevels.TheresultsdonotdependonmaternalageorriskofDown'ssyndrome-affectedbirth.Thecost-utilityratioforanyindividualwomandependsonherpreferencesforreassuranceaboutthechromosomalstatusofherfetus,and,toalesserextent,formiscarriageCostutilityofdiagnosisandtherisk-basedthresholdInterpretationPrenataldiagnostictestingcanbecosteffectiveatanyageorrisklevel.Currentguidelinesshouldbechangedtooffertestingtoallpregnantwomen,notjustthosewhoseriskofcarryinganaffectedfetusexceedsaspecifiedthreshold.三、评价证据（一）临床决策与决策分析的基本知识决策：当人们面临问题，在权衡了可选择的方案的利后，涉及选择最佳方案并付诸实施的过程临床决策：临床实践过程中，医务人员为解决疾病的诊治问题，在权衡了各种不同诊治方案的风险和利益后，对患者所作也的一种有益选择。（一）临床决策与决策分析的基本知识经验决策：在长期临床经验积累的基础上所作出的决策，它既不强调多方案优选，也不依靠科学的分析方法，因而是主观性很强的决策过程循证决策：它强调收集全面的研究证据，使用科学的方法进行分析，在遵循证据的基础上，将自身的临床专业知识结合相关医学科学研究结果，并考虑患者的意愿和价值观，选择最优方案临床决策分析的循证实践步骤1、根据患者情况提出临床决策问题2、用恰当的主题词（关键词、自由词）检索相关的临床决策证据3、决策分析研究结果是否真实？（1）研究是否包括了所有重要的决策备选方案和可能的结局？（2）确立、选择和运用证据确定概率时，是否采用了明确的、敏感的方法？（3）是否采用了明确而敏感的方法从可信的资源确定效用值？（4）是否考虑了潜在的不确定因素的影响？（二）评价决策分析证据的方法当获得自己需要的决策分析相关文献后，应对文献进行三个方面的评价，以确定决策分析的结果是否适用于自己的患者。1、确定决策分析研究结果的真实性对不同方案多种结局的比较通常采用决策树进行分析决策树展示的模式左端为决策，像一棵大树的主干，用□型表示，称为决策结。中间为可供选择的不同方案，由决策结发生的线条表示。不同方案可能发生的事件用○型表示，称为机会结。右侧为可能的结局，用型表示（图10-1）Treeagepro软件基本操作方法HealthcaremoduleTreeage操作界面单击这里右击决策结机会结单击这里右击单击这里添加文本临床决策分析的循证实践步骤1、根据患者情况提出临床决策问题2、用恰当的主题词（关键词、自由词）检索相关的临床决策证据3、决策分析研究结果是否真实？（1）研究是否包括了所有重要的决策备选方案和可能的结局？（2）确立、选择和运用证据确定概率时，是否采用了明确的、敏感的方法？（3）是否采用了明确而敏感的方法从可信的资源确定效用值？（4）是否考虑了潜在的不确定因素的影响？（1）研究是否包括了所有重要的决策备选方案和可能的结局？首先应明确文献分析所用的模型或方法是否能解决自己所面临的临床决策问题。至少应该有2个或2个以上的方案相互比较，大多数临床决策分析是以决策树而建立，而这些文献通常都会用一种到多种图示表示用于分析的决策树结构。（1）研究是否包括了所有重要的决策备选方案和可能的结局？如在处理可疑疱疹性脑炎的临床决策中，研究者分析了3种对临床医生适用的处理方案脑组织活检、经验性采用Vidarabine、任何都不采用该模型代表着当时最佳的临床决策，后来随着阿昔洛韦广泛用于这一疾病，而原有的模型并求包括阿昔洛韦，因此就不再认为该模型能正确地表达临床决策。（1）研究是否包括了所有重要的决策备选方案和可能的结局？本研究文献：我们关注的问题是该孕妇进行产科检查可选择的方案和可能的结局，确定是否作产前检查，采用哪种方法，作检查出现不良结局与不作检查发生比率的差异，以及不同方法检查之间的各种结局的差异（1）研究是否包括了所有重要的决策备选方案和可能的结局？本研究比较了绒毛膜取样术、羊水穿刺术和不进行诊断三种方案，同时考虑了所有年龄段及不同危险水平的妇女如果该研究只是比较羊水穿刺术与绒毛膜取样术，就不能判断检查与不检查对该孕妇的意义，若不考虑不同年龄段和不同危险水平，也难以对具体的孕妇提出建议（1）研究是否包括了所有重要的决策备选方案和可能的结局？该研究在分析中包括了如下可能的结局：①有染色体异常的胎儿出生②流产③胎儿染色体异常终止妊娠④本次妊娠结束后未来是否妊娠⑤与检查有关的胎儿的肢体损伤临床决策分析的循证实践步骤1、根据患者情况提出临床决策问题2、用恰当的主题词（关键词、自由词）检索相关的临床决策证据3、决策分析研究结果是否真实？（1）研究是否包括了所有重要的决策备选方案和可能的结局？（2）确立、选择和运用证据确定概率时，是否采用了明确的、敏感的方法？（3）是否采用了明确而敏感的方法从可信的资源确定效用值？（4）是否考虑了潜在的不确定因素的影响？（2）确立、选择和运用证据确定概率时，是否采用了明确的、敏感的方法？综合大量的信息，检索文献、咨询专家和访问患者用明确和无偏倚的方法检索和收集文献采用可重复的方法评价文献的真实性确定疗效差异的大小和不同研究之间是否具有同质性用meta分析估计事件发生的概率，并将这些概率分配到分析模型的各节点的分