流行性脑脊髓膜炎

概述流行性脑脊髓膜炎（epidemiccerebrospinalmeningitis）简称流脑，是由脑膜炎球菌引起的急性呼吸道传染病。病原菌从鼻咽部侵入血循环形成败血症，最后局限于脑膜和脊髓膜形成化脓性脑脊髓膜炎。临床表现为突起高热、头痛呕吐,皮肤瘀点,脑膜刺激征和脑脊液化脓性改变。在各种化脓性脑膜炎中，流脑发病率最高。病原学脑膜炎奈瑟菌（球菌）属奈瑟菌属为革兰染色阴性双球菌，菌体呈肾形或卵圆形，常成对排列或四个菌相联。人是本菌唯一的天然宿主，可从带菌者鼻咽部和患者的血液、脑脊液、皮肤瘀点中检出。脑脊液中的细菌多见于中性粒细胞内，仅少数在细胞外。显微镜下可见到呈肾形成双排列根据表面特异性多糖抗原的不同分为13个亚群（A、B、C、D、29E、H、I、K、L、W135、X、Y、Z）。其中以A、B、C三群最为常见，占90%以上。我国常见者为A群菌株引起的脑膜炎，C群菌株脑膜炎最近几年局部地区有散发，具有易传播、隐性感染比例高，患者起病急、病程进展快、死亡率高等特点，临床上常表现为暴发型、可在发病后24小时内死亡。脑膜炎球菌的抵抗力很弱，对寒冷、干燥、热及一般消毒剂均极敏感，在体外能产生自溶酶而易于自溶，故采集标本后必须注意保温、立即送检。流行病学（一）传染源病人和带菌者带菌者无任何临床症状，不易被发现。因此作为传染源的意义更大。患者从潜伏期末到急性期均有传染性，但一般不超过发病后10日。（二）传播途径经呼吸道飞沫传播病原菌通过咳嗽、喷嚏等形成的飞沫直接从空气中传播。在空气不流通处2米以内的接触者均有被感染的危险。因本菌在体外生活力极弱，故通过玩具及日用品间接传播的机会极少，但同睡、喂奶、接吻等密切接触对2岁以下婴幼儿的传播有重要意义。（三）易感人群人群易感性与体内抗体水平密切相关。6个月至2岁的婴幼儿因抗体水平下降，发病率最高。人感染后可对本菌群产生持久的免疫力。随年龄增加由于可在隐性感染中获得免疫力，故发病率逐渐下降。（四）流行特征本病遍及世界各地，呈散发或大、小流行，我国各地均有发生。本病大约3-5年1次小流行，8-10年出现1次较大流行。这是由于相隔一定时间后人群免疫力下降，新的易感者逐渐累积增加的缘故。本病冬春季节发病较多，11-2月开始上升，2-4月为高峰，5月起迅速下降。人感染后可获得特异性免疫。发病机制感染脑膜炎球菌后是否发病主要取决于人体免疫功能。•无症状的带菌者•仅有短暂、轻微的呼吸道症状•菌血症•败血症不发病发病机制病理炎症-1.112脑表面化脓(Surfacesuppurationofbrainc,suppurativemeningitis)化脑性脑膜炎临床表现潜伏期从1天到10天不等，多为2~3天。脑膜炎奈瑟球菌的致病作用大致可分为3个过程，首先是该细菌在鼻咽部定居，然后进入血流，在血液中大量繁殖以及侵入脑脊髓膜与身体其他部位，引起各种症状与体征。根据起病缓急、病情轻重等，将流脑分为普通型、暴发型、轻型三种。1.前驱期（上呼吸道感染期）2.败血症期（一）普通型3.脑膜炎期4.恢复期（一）普通型最常见，占全部病例的90％以上。1、前驱期(上呼吸道感染期)约持续1-2d，大多无明显症状主要表现为上呼吸道感染症状，如低热、咳嗽、咽痛，鼻咽部充血，分泌物增多咽拭子培养可发现病原菌少数继续发展出现败血症期表现。2、败血症期患者常突发寒战、高热、头痛、呕吐、全身及关节疼痛、精神不振、烦躁不安等毒血症症状。此期特征性表现为病人可有皮肤粘膜瘀点、瘀斑，大小1~2mm至1~2cm开始为鲜红色，以后为紫红色，病情严重者瘀斑迅速扩大，中央可呈紫黑色坏死或形成大疱。婴幼儿常表现为高热、拒食、烦躁及啼哭不安。少数患者有脾肿大。持续1~2天后进入脑膜炎期。流脑皮疹出血性皮疹出血性坏死性皮疹3、脑膜炎期高热及毒血症持续，瘀点、瘀斑继续存在，中枢神经系统症状加重。因颅内高压而头痛欲裂、呕吐频繁、血压升高、脉搏减慢，常有皮肤过敏、怕光、狂躁及惊厥，脑膜刺激征阳性（主要为克尼格征和布氏征）。病情严重者可在1-2日内出现谵妄及昏迷。婴幼儿发作多不典型，除高热、拒食、烦躁及啼哭不安外，惊厥、腹泻及咳嗽多见。前囟膨隆而脑膜刺激征可能缺如，呕吐频繁、失水严重者前囟反可下陷。颈强克尼格征：病人取仰卧位，一侧下肢屈髋屈膝均呈直角，医生以一手按握膝关节上方另一手托住足跟部并向上抬举使膝关节被动伸展，正常人大腿与小腿可成角大于135°；如伸展小腿与大腿夹角小于135°，或大腿后屈肌紧张有明显抵抗并伴有痛即为阳性。布氏征：患者仰卧,下肢伸直,检查者一手托起患者的后脑稍,另一手按在患者的胸前,当头向上弯曲时,双大腿和膝关节同时屈曲则为阳性.4、恢复期体温逐渐下降至正常，皮肤瘀点、瘀斑逐渐消失。其他症状逐渐好转。神经系统检查均恢复正常。约10%患者可出现口周单纯疱疹。一般在1~3周内痊愈。(二)暴发型儿童多见。起病急骤、病情凶险，如抢救不及时常于24小时内死亡。又可分如下几型：1.败血症休克型2.脑膜脑炎型3.混合型1.败血症休克型以严重出血和休克为特征。突发寒战高热，数小时后出现精神极度萎靡、意识障碍、时有惊厥；皮肤瘀点、瘀斑迅速遍及全身，很快扩大、融合成片甚至坏死。周围循环衰竭是此型的主要特点，表现为面色苍白、四肢厥冷、唇指紫绀、皮肤花纹、脉搏细数、血压下降或不能测出、少尿或无尿。脑膜刺激征大多缺如。脑脊液多澄清、细胞数轻度增加，血及瘀点培养多为阳性，实验室检查可证实DIC存在。大片坏死性紫癜2.脑膜脑炎型主要表现为脑膜及脑实质损害，常于1~2天出现严重中枢神经系统症状。除高热、瘀斑外，脑实质损害的临床表现明显。剧烈头痛、频繁呕吐、反复或持续惊厥，迅速陷入昏迷、锥体束征阳性、血压持续升高。眼底可见视乳头水肿。部分患者发展为脑疝。小脑扁桃体嵌入枕骨大孔引起枕骨大孔疝，压迫延髓，很快引起呼吸衰竭，表现为呼吸快慢深浅不一、呼吸暂停、抽泣样呼吸等。颞叶海马回或钩回通过小脑幕切迹被挤向幕下，称为小脑幕切迹疝，除颅内高压、意识改变外，表现为同侧瞳孔先缩小后散大，对侧肢体轻瘫．继而出现呼吸衰竭。以上两型临床表现同时或先后出现，病情极重，治疗困难，病死率高。某些特征（特别是同时存在）显示预后不良：淤点出现早且新的淤点与紫癜在1~2小时内成簇出现；休克；体温40℃以上；白细胞降低者；血小板减少或有DIC；年龄太小或太老者。3、混合型（三）轻型临床表现为低热，轻微头痛及咽痛等上呼吸道感染症状，皮肤粘膜可有少数细小出血点及轻度脑膜刺激征。脑脊液多无明显变化，咽培养可有病原菌。（四）并发症与后遗症早期应用抗菌药物治疗，并发症及后遗症均已少见。常见并发症有中耳炎、化脓性关节炎、心内膜炎、心包炎、肺炎等。后遗症有硬膜下积液、脑积水、脑神经损害而引起的动眼神经麻痹、耳聋、失明等，也可有肢体瘫痪、癫痫或精神障碍。本病的病死率为9%~12%，有败血症表现者病死率可达40%。不同人群患病特点慢性败血症：罕见，多为成年人。病程可持续数周至数月，表现为间歇寒战、发热、皮肤瘀点、瘀斑，反复瘀点涂片检查或多次血培养，才可获得阳性细菌学结果。婴幼儿流脑的特点：临床表现不典型。可有咳嗽等呼吸道症状及拒食、呕吐、腹泻等消化道症状，有烦躁不安、尖声哭叫、惊厥及囟门隆起，脑膜刺激征可不明显。老年流脑特点有：临床症状重，暴发型发病率较高，大部分患者有上呼吸道感染症状、明显的意识障碍和皮肤粘膜瘀点、瘀斑。预后差，多数患者出现并发症与合并症，病死率高。病情重者血白细胞可正常或减少。实验室检查(一)血象白细胞总数明显增高，多在20×109／L以上，中性粒细胞增高（80%）为主。暴发型有DIC者血小板减少。(二)脑脊液检查是明确诊断的重要方法。可见脑脊液压力升高，外观混浊或呈脓性，白细胞数明显升高，达1×109／L以上，以中性粒细胞增高为主。蛋白质含量增高，糖含量明显降低，氯化物降低。但发病早期（1~2天）或败血症休克型患者，脑脊液检查除颅压增高外，其他检查均可变化不明显。应于12~24小时后，复验脑脊液，以免漏诊。(三)细菌学检查是确诊的重要手段。1、涂片检查在用针尖刺破皮肤瘀点，挤出少量组织液做涂片及染色，细菌阳性率为60％~80％。于应用抗生素治疗24小时后，仍可获阳性结果。取脑脊液离心后取沉淀作涂片、染色，有脑膜炎症状患者阳性率约为60～70％，而无脑膜炎症状患者阳性率则小于25％。2、细菌培养可取血液、皮肤瘀点刺出液或脑脊液作细菌培养，但阳性率较低，并应在使用抗菌药物前获取标本。是诊断的主要依据。(四)血清免疫学检测敏感性高，特异性强，可协助确诊，对已用抗菌药物治疗、细菌学校查阴性者诊断有帮助。1、特异性抗原可用对流免疫电泳法、乳胶凝集试验、葡萄球菌A蛋白协同凝集试验、ELISA或免疫荧光法检测患者早期血清及脑脊液中的脑膜炎球菌抗原。ELISA检测的灵敏度较高、特异性强、快速，有助于早期诊断。2、特异性抗体可用间接血凝法、杀菌抗体试验、ELISA及R1A法检测。用固相放射免疫分析法(SPRIA)可定量检测抗A群脑膜炎球菌的特异性抗体，阳性率可高达90％，明显高于其他方法。恢复期血清抗体效价较急性期增高4倍或以上可以诊断。此法不适用于早期诊断，且灵敏度较差。(五)其他1、RIA法检测脑脊液微球蛋白有助于早期诊断、病情监测及预后判断。2、核酸诊断与鉴别诊断(一)诊断1.流行病学资料冬春季节发病，主要见于儿童，有流脑密切接触史。2.临床表现突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征阳性者。重者可见神志改变。3.实验室检查血白细胞总数及中性粒细胞明显升高，脑脊液化脓性改变，皮肤瘀点、瘀斑，或脑脊液、血液细菌学检查阳性即可确诊。当患者迅速出现脑实质损害或感染性休克临床症状时，提示为暴发型，应引起注意。（二）鉴别诊断1.其他化脓性脑膜炎2.结核性脑膜炎3.流行性乙型脑炎4.中毒性菌痢5.其他(二)鉴别诊断1、其他化脓性脑膜炎发病不呈流行性，也无明显季节性。瘀点、瘀斑少见，DIC罕见。肺炎球菌脑膜炎大多继发于肺炎、中耳炎；葡萄球菌脑膜炎大多发生于葡萄球菌败血症病程中；绿脓杆菌脑膜炎常继发于腰椎穿刺、麻醉、脑血管造影或手术后。确诊依靠脑脊液的细菌学检查。2、结核性脑膜炎多有结核病史或密切接触史。起病缓慢，可表现为低热、盗汗、消瘦，1~2周后出现神经症状。无皮肤瘀点、瘀斑。脑脊液多呈毛玻璃样，可有薄膜形成，细胞数为(0.1~0.5)×109/L,以淋巴细胞为主，蛋白增高，氯化物降低明显，糖降低。薄膜和脑脊液沉淀涂片可找到结核杆菌，培养和动物接种也可获得阳性，PCR阳性也有临床参考价值。X线胸片可发现结核病灶，抗结核治疗有效。3、流行性乙型脑炎发病季节多在7－9月。起病后以脑实质损害表现为主，昏迷、惊厥、肢体瘫痪多见。皮肤无瘀点脑脊液较澄清，细胞数大多在0.5X109/L以下，蛋白质可稍增高，糖及氯化物正常。脑脊液或血清中特异性lgM抗体阳性，恢复期血清中特异性IgG抗体比急性期有4倍以上升高。4、中毒性菌痢多见于2～7岁儿童，夏季多发。临床表现为突起高热、反复惊厥、昏迷，迅速发生休克和呼吸衰竭，无皮肤黏膜瘀点、瘀斑。脑脊液正常。直肠拭子或生理盐水灌肠采集粪便可见黏液、脓细胞、红细胞，粪便细菌学检查可明确诊断。5、其他败血症休克型须与其他细菌引起的败血症及感染性休克相鉴别，后者可有原发病灶，发病无季节性。确诊则有赖于血培养检出致病菌。治疗（一）一般治疗（二）对症治疗（三）抗菌治疗（四）暴发性的治疗（一）一般治疗早期发现，就地呼吸道隔离和治疗，及时报告。患者须隔离至症状消失后3日，但不少于发病后7日。饮食以流质为宜，注意补充液体和电解质，保持尿量在1000ml/d以上。密切观察血压、脉搏、呼吸、面色和瞳孔的变化。昏迷患者应加强护理，防止呼吸道感染、瘀斑感染、吸入性肺炎、褥疮发生以及角膜溃疡形成等。高热时可用乙醇擦浴、安乃近滴鼻、或氯丙嗪和异丙嗪每次各1mg/kg肌注。惊厥时可用地西泮肌注或静注，也可使用水合