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护理教学查房----——张振芬颅咽管瘤患者的护理一、颅咽管瘤定义二、颅咽管瘤病因三、颅咽管瘤病理四、诊断要点五、治疗六、颅咽管瘤的护理定义颅咽管瘤是一种良性的先天性颅内肿瘤，起源于原始口腔外胚层所形成的颅咽管残余上皮细胞。好发部位主要发生在鞍上、第三脑室内，也可发生在鞍内。发病率约占颅内肿瘤的1%-6.5%。本病是儿童最常见的先天性肿瘤，占鞍区肿瘤的第一位。男性与女性之比约为2：1。病因1、与胚胎发生过程中的腺体发育有关。2、与腺垂体残存的鳞状上皮的化生有关。颅咽管瘤解剖生理病理肿瘤大多位于鞍上区，可向第三脑室、下丘脑、脚间池、鞍旁、两侧颞叶、额叶底及鞍内等方向发展，压迫视神经及视交叉，阻塞脑脊液循环而导致脑积水。肿瘤大多为囊性，囊液呈黄褐色或深褐色，内含大量胆固醇晶体。瘤壁上有钙化斑块。显微镜下示瘤细胞主要由鳞状或柱状上皮细胞组成，有的排列成牙釉质器官样结构。颅咽管瘤解剖生理病理颅咽管瘤诊断要点（一）临床表现：（1）下丘脑症状：表现为尿崩、贪食、肥胖、性功能障碍、儿童器官发育不良及成人性欲消失。（2）垂体功能障碍：表现为女性溢乳，月经失调或闭经、不育。男性毛发脱落、性欲减迟，甲状腺功能低下，多饮多尿。（3）视交叉受压，引起双颞侧偏盲或单侧视野缺损。（4）高颅压症状，表现为头痛、呕吐及眼底视神经乳头水肿。视神经乳头水肿（5）其他症状：额叶与额叶受压产生精神症状，颞叶癫痫。肿瘤长入后颅窝引起多组脑神经（三叉，面、听、吞咽及迷走神经）损害。辅助诊断：（1）头颅x线摄片：有时可见蝶鞍后床突及鞍背低下形成短鞍背，鞍底低平，蝶鞍前后径相对增大，如蝶形，大多有钙化斑块或囊壁钙化，呈弧线状或蛋壳状。儿童病人颅压增高者表现为颅缝分离、脑凹压迹增多等变化。诊断要点（二）（2）脑血管造影：颈内动脉造影时可见前动脉起始段提高，前交通动脉前移或后交通动脉及基底动脉后下移位等变化。（3）CT:头颅水乎位及冠状位扫描可显示肿瘤囊变区呈低峦度影，钙化灶为高密度。肿瘤实质部呈均匀略高密度，注割造影剂后肿瘤实质部密度增强，囊肿部仪有囊壁密度增强。（4）核磁共振成像（MRI）：可见肿瘤影，冠状位可见肿瘤向鞍上及第3脑室方向扩张，扩张范围对于术入路有重要意义。冠状位可了解肿瘤与正常垂体间关系，用于与垂体瘤鉴别诊断。颅咽管瘤术前MRI（5）内分泌功能测定：颅咽管瘤血清GH、LH、FSH、ACTH均可降低，有时PRL增高。颅咽管瘤的治疗1、手术治疗首选治疗方法为全切除术。手术前后对比手术前手术后2、放射治疗3、内方射治疗4、内化疗主要护理问题1、感知的改变----视力障碍2、脑组织灌注不足3、体温异常4、舒适的改变5、有体液不足的危险主要护理问题6、有受伤的危险7、自我形象的紊乱8、焦虑恐惧9、知识的缺乏10、自卑术前护理1、心理护理。2、饮食护理。3、术前检查。4、排便训练。5、呼吸道准备。6、术前1日护理。7、术晨常规。术后观察护理重点1、术后出血的观察和处理。2、内分泌功能及电解质紊乱的观察。3、患者安全的管理。1、下丘脑损害的观察由于颅咽管瘤手术对下丘脑有不同程度的损伤，易造成尿崩症及水电解质紊乱。准确记录单位时间的尿量变化，观察尿液颜色，必要时测尿比重。遵医瞩定时抽取血标本，进行血生化的检查。当每小时尿量小于250ml时，可暂时不做处理，继续进行观察。当每小时尿量在350～450m1，血电解质正常时，根据病人年龄及体重不同，使用垂体后叶素2～6U。当每小时尿量为450～550ml时，根据血电解质情况，给予补液。若血钠大于145mmol／L时，神志清楚的患者可口服白开水进行补液，以促进血钠的排出及防止水分的丢失；不能进食的患者经留置胃管注入白开水。患者血钠小于135mmol／L时，给予口服补液盐或生理盐水。术后护理2、神志的评估术后颅内血肿、电解质紊乱引起昏迷、体内激素水平低下是颅咽管瘤意识改变的主要原因。意识变化突然，并伴有血压升高、脉搏增快、瞳孔不等大时，首先考虑颅内压的改变，提醒医生行ＣＴ检查。意识障碍为进行性的，已有电解质的改变，立即留取血标本急查血生化。若血生化正常，病人有乏力等临床症状时，可能是激素补充不足或激素减量过快，造成激素水平低下。3、视力、视野的观察术前已对病人的视力视野的情况有所记录，手术以后要对视力视野再进行评估，以掌握手术后的颅内变化，一般在病人术后精神状况好时检查，如果视力视野比术前有所下降，通常为手术损害所致；如果发生突然性的变化，考虑颅内是否出血，及时通知医生、做出处理。4、瞳孔、生命体征的观察瞳孔的变化往往早于生命体征的变化，所以术后一定要加强对双侧瞳孔大小、形态、对光反应的观察，如有异常及时报告医生处理。给予持续心电监护，每15～30min记录一次，直至病情平稳。血压逐渐升高而形成高血压，常提示颅内高压；脉搏慢而有力，提示颅内压有增高趋势，快而无力表示有效血容量不足；呼吸频率不规则，深浅不一提示呼吸中枢受损；体温升高，提示有中枢性高热或感染性高热或体温调节中枢功能障碍，如体温低、四肢厥冷，说明有休克的可能。5、体位及引流管的护理病人意识清醒，血压平稳，采取头部抬高15～30度斜坡卧位，以利血液回流，降低颅内压，保持引流管畅通，病人头部做适当限制，在翻身、治疗等损伤操作时，动作轻柔、缓慢、角度小，不可牵拉引流管，防止引流管拔脱。随时检查引流管是否受压、扭曲或成角，发现问题及时处理。每日在无菌操作下更换引流瓶和手术部位敷料，注意观察引流液的量、颜色及性状。健康教育1、避免使用高蛋白、高脂肪、辛辣和含盐过高的食品、烟酒等，以免引起血浆渗透压升高，兴奋大脑口渴中枢，加重本病烦渴等症状。2、忌饮茶叶和咖啡。3、视力障碍、视野缺损者做好安全活动指导。4、长期服用抗癫痫药物者，定期检查白细胞及肝功能。5、每年定期复查头颅CT，以防肿瘤复发。1、颅咽管瘤的定义？2、颅咽管瘤的病人如果肿瘤压迫视交叉，会引起哪些临床症状？3、尿崩的尿量判断以及临床表现？4、颅咽管瘤病人的血清GH、LH、FSH、ACTH、PRL有何变化？5、颅咽管瘤的术前及术后护理？主要护理问题？提问？尿崩的尿量判断以及临床表现？尿崩多见于手术后3小时之后，表现为尿量在每小时300毫升以上，持续3小时以上，或者24小时尿量在7500毫升以上。表现为脉搏加快，血压降低，脉压逐渐缩小，皮肤、粘膜弹性差，患者自觉烦渴难忍，尿液呈无色水样，如尿液颜色正常或较深，则基本上可以排除尿崩。一过性多尿是由于入量过多所致，尽管尿量多，但病人无明显口渴，脉搏血压平稳，无脱水症象，应注意鉴别。颅咽管瘤病人的血清GH、LH、FSH、ACTH、PRL有何变化？GH：生长激素降低LH：黄体生长素降低FSH：卵泡刺激素降低ACTH：促肾上腺皮质激素降低PRL：催乳素增高一般资料24床，陈焕祥，男性，55岁，农民，小学文化，汉族人，克旗人主诉：患者以头痛七月余，在当地行鼻窦炎手术，术后头痛无缓解，近一月加重，核磁检查，诊断为颅咽管瘤，来我手术治疗现病史患者7个月前无明显诱因出现头痛，无恶心呕吐，时有视物不清，近一个月来头脑加重。头颅CT和MRI提示鞍上池占位，咽鼓管瘤收住入院。现病史患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏，双下肢肌力正常，双眼视力下降。积极术前准备，择期手术治疗。既往史、过敏史、家族史既往史：阴性过敏史：无家族史：无五方面饮食：食欲佳休息与睡眠：睡眠正常排泄：大便正常，尿量多嗜好：无烟酒嗜好自理与保健：生活自理,平时参加体育锻炼，不缺乏健康方面的知识社会心理患者情绪稳定，平时性格开朗，家庭关系好，无经济方面的顾虑，担心手术。体格检查T:37.0℃P:72次∕分R:20次∕分BP:130∕70mmhg辅助检查1、头颅CT和MRI提示鞍上池占位，咽鼓管瘤收住入院。2、X线示“左下肺感染”。护理诊断与护理目标护理诊断头痛与颅腔压力增高有关护理目标：头痛减轻或缓解护理措施：取头高足低位，避免增加颅内压的动作，遵医嘱用药，保持心情平静护理诊断与护理目标护理诊断：焦虑与主诉不了解疾病，担心手术效果有关。护理目标：患者的焦虑在术前得到有效的控制；患者能正确使用减轻焦虑的调节方法。护理措施鼓励患者叙述自己焦虑的心理感受。调节病房环境气氛，介绍主管医生、床位护士。鼓励患者提出有关疾病及手术方面的问题。向患者/家属介绍同类疾病已治愈的典型病例。观察患者的情绪反应。护理诊断与护理目标护理诊断：有受伤的危险与视力下降有关护理目标：患者在住院期间未发生损伤。护理措施为病人使用床栏。加强看护。下床活动时注意安全。