搜索
护理疾病查房科室：肝胆外科主讲人：林建霞时间：2014-1-27-18:00患者姓名：朱丰銮性别：男年龄：63岁床号：1033住院号：415211诊断：全结肠坏死，急性腹膜炎主持人：王梅主讲人：林建霞记录人：参加人员：副主任护师：王梅主管护师：虞旭也护师：林建霞陈芒芒章莉微护士：张莉王曼曼蒋丹枫杨丽丫倪云梦徐巧巧周贝尼陈文文患者，男，63岁，三天前无明显诱因下出现腹痛，以中上腹为著，呈持续性，不剧，伴大便难解，肛门尚有排气，未予重视诊治。三天来腹痛未见明显缓解，且较前加重，期间出现恶心、呕吐胃内容物2次，无呕血，黑便，肛门偶有排气，无解大便。遂至外院B超检查后诊断为：“腹痛待查，腹腔积液”，未予用药及治疗，建议赴上级医院进一步诊治。遂来我院急诊查X线提示：“消化道穿孔”，为求进一步治疗，拟“1.腹痛待查：消化道穿孔？肠坏死？2急性腹膜炎”于2014-1-21-0:15收住我科。入院时，测T37℃，P100次/分，R22次/分，BP183/92mmHg，神志清，精神软，呼吸尚平稳，无恶心呕吐，中上腹疼痛脸谱评分3分，呈持续性，腹尚软，中上腹压痛明显，否认高血压、糖尿病病史，坠床/跌倒评分3分，压疮评分19分。病史汇报简要病史•入院后医嘱予以Ⅰ护，禁食，胃肠减压，完善相关检查，予以急诊手术，于1:00进手术室，在全麻下行剖腹探查术+全结肠切除术+小肠造瘘术，于5:00返回病房，术后诊断：全结肠坏死，急性腹膜炎，术后医嘱：全麻后护理，Ⅰ护，禁食，吸氧，心电监护，胃肠减压，留置导尿，右上腹皮管引流，直肠窝皮管引流，右下腹造瘘口护理，抗感染止血补液治疗。返回时麻醉已清醒，神志清，呼吸平稳，予持续3升/分鼻塞吸氧，无恶心呕吐，创口疼痛脸谱评分2分，胃肠减压管固定妥，深度55cm，引流见草绿色胃液，腹软，创口敷料干燥，右上腹皮管及直肠窝皮管均见少许淡血性液，右下腹小肠造瘘口周围粘膜红润，接造口袋见黄色稀便溢出，留置导尿畅，色黄，止痛泵连接右手静脉留置针，运行畅，压疮评分19分，跌倒/坠床评分4分。治疗经过•1-21术后予留置右颈深静脉留置针，输白蛋白50ml针•qd，输血浆400ml。胃管引流见50ml草绿色胃•液，右上腹皮管及直肠窝皮管均见少许淡•血性液，右下腹小肠造瘘口接造口袋见黄•色肠液溢出•1-22术后第一天，医嘱予卡文针1440ivgttqd。输血•浆200ml。•1-23术后第二天，输血浆200ml。•1-24术后第三天，停止痛泵，坠床/跌倒评分3分。停•吸氧及心电监护，停留置导尿，小便能自解•1-25改Ⅱ护，输血浆200ml。•1-26输血浆200ml。•2014-1-20腹部立位片：提示消化道穿孔,建•议CT检查辅助检查辅助检查•1-21血化验示：白蛋白24g/l，葡萄糖8.4mmol/l，白细胞2.8*10^9/l，hb108g/l，C反应蛋白102.3mg/l，bnp731ng/l•1-22血化验示：白蛋白29.6g/l，白细胞2.81*10^9/l，hb100g/l，C反应蛋白243.2mg/l，bnp,1030ng/l，D二聚体15.05mg/l•1-24血化验示：白蛋白31,8g/l，白细胞正常，hb105g/l，C反应蛋白143.2mg/l，D二聚体8,84mg/l护理评估•个人史：生于本地，否认长期外地居住史。•过敏史：否认药物、食物过敏史。•既往史：否认糖尿病、高血压及手术史。•婚姻史：配偶体健，育1子，体健。•家族史：父母已故，家族中否认肺•结核，肝炎等传染病史。护理体检•患者术后第六天。测T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP102/65mmHg，神志清，精神稍软，呼吸平稳，双侧瞳孔等大等圆，约0.25cm，对光反射正常，口、鼻腔黏膜完整，听诊呼吸音清，右颈深静脉留置针固定妥，局部无红肿渗漏，胃肠减压管固定妥，深度55cm，引流见少许黄色胃液，无恶心呕吐，创口疼痛脸谱评分2分，腹软，创口敷料干燥，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音4次/分，右上腹皮管及直肠窝皮管均未见引流液，右下腹小肠造瘘口周围粘膜红润，接造口袋见较多墨绿色肠液溢出，小便能自解，四肢活动自如，肌力正常，双下肢无浮肿，尾骶部皮肤完整，会阴部清洁干燥。护理诊断•（1）疼痛:与炎症反应刺激，手术创口及引流管放置有关•(2）焦虑：与下列因素有关：①病情突然②担忧手术效果及预后③生活方式和环境的改变•（3）营养失调:低于机体需要量与术后禁食，术后引流有关护理诊断•（4）.自身形象紊乱与小肠造楼改变排便形态有关•（5）.活动无耐力：与手术创伤，禁食，引流管有关•（6）.有感染的危险：与创口，留置引流管有关护理措施•术前护理•一、心理护理：与患者建立良好的沟通，消除紧张焦虑的心理，树立增强恢复健康的信心。向患者介绍医院的环境、手术医生，解释及手术治疗的必要性和重要性。介绍术前准备、术中配合和术后注意点，使病人能愉快的接受治疗。•二、病情观察：密切观察患者面色、神志、生命体征及腹部症状、体征变化，如若出现腹痛加剧、腹痛的范围扩大等考虑病情加重，要及时报告医生积极进行处理。护理措施•三、缓解疼痛：•1.卧床休息：协助病人采取舒适卧位，指导有节律的深呼吸，达到放松和减轻疼痛的目的•2.控制感染：遵医嘱及时合理应用抗生素。•四、术前准备•①协助完成相关检查：如血常规、出凝血等血化验。遵医嘱做药物过敏试验并记录试验结果。•②告知术前禁食禁饮的必要性•③告知患者及时更换手术衣。•护理措施•术后护理•1.病人安置：•①病室及物品准备：术后患者宜置安静舒适的病房，注意保暖，备好心电监护、吸氧。•②术后交接：核对患者，检查静脉通道是否通畅，腹部创口敷料有无渗血渗液，止痛泵运行情况，观察引流管有无标识，是否通畅及妥善固定，观察引流液色、量、性状,观察造口周围皮肤情况及引流物的色量性状，及全身皮肤是否完整，并与麻醉医师做好交接。•③体位处理：去枕平卧位、头偏向一侧。6小时后取舒适卧位。护理措施•术后护理•2.病情观察：•术后密切观察患者的神志、面色、生命体征，按时测量心率、心律、血压，氧饱和、呼吸并做好记录，停心电监护后，按医嘱测量生命体征。•重点观察腹部体征，观察、记录有无出血、疼痛情况。•观察创口情况，敷料是否清洁干燥，创口疼痛评估，疼痛脸谱评分。护理措施•3.用氧护理:•①指导病人和家属正确使用吸氧装置,并告知其不能自行拔掉氧气管或调节氧流量。•②告知病人和家属用氧安全，要做到防火、防热、防油。•③在用氧过程中，密切观察患者的氧疗效果。•④患者持续用氧，应每24小时更换鼻导管和湿化瓶一次，使管道通畅，湿化瓶清洁。•4管道护理•（1）妥善固定各引流管，做好标识，保持引流通畅，避免扭曲、折叠、堵塞、及脱出。保持引流袋低于引流水平位置。•（2）观察引流液的色、量、性状，做好记录。•（3）按无菌原则更换引流袋，做好引流液的培养。••5.小肠造口的护理•（1）保护腹壁切口：取侧卧位，用造口袋将腹壁切口与造口隔开，以防流出的肠液污染腹壁切口，导致感染。•（2）正确使用造口袋，保护造口周围皮肤：选择合适的造口袋。当造口袋内充满三分之一肠液，须及时更换造口袋。清洁造口周围皮肤，再涂上氧化锌软膏，防止皮炎和皮肤糜烂，观察造口周围皮肤有无发红、肿、破溃等现象。•（3）帮助病人及家属正视并参与造口的护理•6.输血护理：遵医嘱予以备血，及时送检，取血时、输血前、输血时做好三查七对，输血前后用生理盐水冲洗，观察并记录输血情况，及时观察及处理。•7.用药护理：遵医嘱给予抗感染、护胃、保肝、止血、营养补液对症治疗，维持水、电解质平衡。观察药物的效果及不良反应。•8、止痛泵的护理：观察止痛泵是否通畅，有无渗液，止痛效果,动态评估疼痛脸谱评分，有无副作用（恶心，呕吐及头痛头晕等情况）,及药量剩余情况。若有异常及时报告医生。护理措施•9.基础护理：•禁食期间，每日做好口腔护理，勤漱口。•留置导尿期间，每日做好会阴护理，保持会阴部清洁。•保持创口敷料清洁干燥，如有渗血渗液及时报告医生，予以换药。•10.安全护理：①专人加强陪护，加床栏，嘱注意安全②动态评估坠床/跌倒及压疮危险因素评分，告知坠床/跌倒高危注意事项。•11.活动：去枕平卧6小时后，取舒适卧位，定时协助翻身拍背，鼓励深呼吸，指导有效咳嗽，鼓励加强床上活动及早期下床活动。•相关知识结肠造瘘口术后护理心理护理肠造口术后患者常有抑郁、自卑、依赖等心理问题。医护人员应在术后与患者进行良好的沟通，给予患者支持、关心和安慰。同时鼓励患者尽早学会肠造口的护理方法，促进其心理康复，勇敢地正视现实，振作起来，树立战胜疾病的信心。结肠造口护理•（1）观察造口有无异常，结肠造口一般于术后2～3天，待肠蠕动恢复后开放，造口开放前应观察肠段有无回缩、出血、坏死等现象。•2）保持造口清洁，用生理盐水、碘伏溶液等清洁结肠造口黏膜及周围皮肤。造口扩张：造口开放后，即开始扩张，戴上手套，医.学教育网蜡油，缓慢插入造口至2～3指的关节处，在造口内停留3～5分钟，开始时每日1次，7～10天后改为隔日1次。•指导患者自我护理造口，采用示范，参与自我护理的模式，护理时让患者观看全过程1～2次，到独立操作1～2次，以确保患者在出院前能完全自我处理造口为止。造口周围皮肤护理•因粪便外溢导致造口周围皮肤红、肿、皮疹、糜烂、化脓等病理改变。指导患者用温开水清洗造口周围皮肤，用温纱布或棉球由内向外清洁。并在造口周围涂以氧化锌油加以保护，可有效地防止造口周围皮肤病的发生。正确选择造口袋•根据患者的造口情况、个人喜好、经济状况来选择不同类型的造口袋，让病人最好选择两件式透明造口袋，便于观察护理。日常生活指导•（1）饮食与排便护理：建议均衡饮食，多吃新鲜水果、蔬菜，保持大便成形，并养成定时排便习惯。（2）日常沐浴指导：使用有底板的造口袋，医.学教育网搜集整理只要在底板与皮肤接触处封上一圈防水胶布，即可安心沐浴。（3）生活指导：首先嘱病人应检查造口袋是否封闭，有无渗漏，并排除袋内排泄物，选择合适的体位，避免造口受压。健康教育指导•康复期的肠造口患者均有学习的愿望，主要对患者进行日常生活指导：（1）嘱病人衣服要柔软、舒适，避免穿紧身衣裤，以免压迫、摩擦造口，影响血液循环。（2）加强对患者家属的造口护理教育，以协助患者提高造口护理能力。（3）工作方面：告知患者在身体状况完全康复后，仍然可以参加工作，但避免重体力劳动，以免形成造口旁疝或造口脱垂等。（4）运动方面：可适量参加一些不剧烈的体育运动。