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..临床医学概论复习范围第一篇诊断一常见症状（一）发热1发热：是指机体在致热源的作用下或由于各种原因导致体温调节中枢功能障碍，使机体产热大于散热而致体温升高超过正常水平成人正常体温：36-37℃，正常情况下24h内体温波动1℃2发生机制：（1）致热源性发热外源性致热源：病原微生物及其产物、炎性渗出物，无菌性坏死组织内源性致热源：白细胞致热源（2）非致热源性发热体温调节中枢直接受损（颅脑外伤）产热过多：甲亢散热减少：大面积皮肤病（银屑病）3病因（1）感染性发热病原体包括病毒、细菌、衣原体、支原体、立克次体（2）非感染性发热无菌坏死组织吸收（大手术）抗原抗体反应：风湿热内分泌与代谢疾病：甲亢④皮肤散热减少：广泛性皮炎⑤体温调节中枢功能障碍：脑出血⑥自主神经功能紊乱：夏季低热4临床表现:发热分度：低热37.3℃-38℃中等38.1℃-39℃高热39.1℃-41℃超高热≧41.1℃（1）发热过程体温上升期→高热持续期→体温下降区（2）热型及临床意义热型：是指将间隔一定时间测得的体温记录在体温单上，体温曲线的特点稽留热：体温持续在39℃-40℃达数天或数周，24小时内体温波动1℃（大叶性肺炎）弛张热：败血症热，T39℃24小时内体温波动2℃(败血症）间歇热：体温骤升后持续数小时，而后骤降至无热期，高热期与无热期交替出现，不规则热：发热无规律，见于结核病回归热：体温骤升至39℃以上持续数天，而后骤至正常，高热期与无热期交替性出现，见于霍奇金病波状热：体温逐渐升至39℃，数天后逐渐降至正常，反复数个周期，见于布氏杆菌病毒（二）呼吸困难呼吸困难：指患者主观感觉空气不足，呼吸费力，客观表现为呼吸用力甚至鼻翼煽动，张口耸肩，辅助呼吸肌与呼吸运动，可伴有发绀，呼吸频率、深度、节律异常。病因（1)呼吸系统疾病①气管、支气管疾病：气道堵塞（支气管哮喘）②肺脏疾病：肺淤血、肺不张、肺水肿③胸廓、胸膜疾病：气胸，胸腔积液④神..经-肌肉疾病：呼吸肌麻痹⑤膈肌运动障碍：腹水（2)循环系统疾病：心力衰竭（3)急性中毒：①代谢性酸中毒②急性药物中毒（吗啡、巴比妥）③急性毒物中毒（4)血液系统疾病重度贫血、大出血休克（5)神经精神因素：①颅脑疾患（呼吸中枢兴奋性降低）②癔病临床表现（1）肺源性呼吸困难（呼吸系统）a.吸气性呼吸困难具体表现①吸气困难②三凹征：指胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙吸气时明显凹陷，伴干咳喉鸣b.呼气性呼吸困难具体表现①呼气费力，呼气时间明显延长，双肺哮鸣音C.混合性呼吸困难具体表现①吸气呼气均困难，多伴有呼吸浅速及病理性呼吸音（2）心源性呼吸困难（左心衰竭)①劳力性呼吸困难：干体力活时出现呼吸困难，休息可缓解②端坐困难：平卧时加重，坐位时减轻③夜间阵发性呼吸困难：④急性肺水肿，咳大量粉红色泡沫样痰（3）中毒性呼吸困难（4）伴随症状①发热②哮鸣音③意识障碍④胸痛⑤咳嗽、咳痰（三）咯血咯血：指喉及喉以下呼吸道任何部位出血，经由口腔排除的表现。发病机制1.呼吸系统疾病（毛细血管通透性增加）1）支气管疾病：支气管扩张、支气管肺癌、支气管内膜结核、慢性支气管（损伤支气管黏膜）2）肺脏疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿2.循环系统疾病1）心脏瓣膜病二尖瓣狭窄、肺：淤血致毛细血管破裂或支气管黏膜下支气2）急性左心衰：急性肺水肿静脉压升高。3）其他。原发性肺动脉高压3.其他1）血液病：白血病、血友病、再生障碍性贫血2）急性传染病：流行性出血热3）风湿性疾病4）子宫内膜异位症临床表现1.年龄。青壮年：肺结核、支气管扩张症、心脏瓣膜病中老年：肺癌2.咯血量小量咯血每日＜100ml中等咯血每日100-500ml大量咯血每日＞500ml或一次咯血100-500ml多见于肺结核空洞、支气管扩..张症、慢性肺脓肿。3.颜色与性状1）所致的咯血颜色为鲜红。肺炎球菌肺炎。肺吸虫病的痰多为铁锈色克雷伯杆菌肺炎硅红色胶冻样痰急性肺水肿时咯粉红色泡沫样痰2）尖瓣狭窄所致咯血为暗红色（四）呕血概念：屈氏韧带以上的上消化道(包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰)或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。症状：呕血前先有上腹不适、恶心，继而呕血或排黑便。出血量少时无其他全身症状，出血量大时可有全身症状：头晕、乏力、心悸、冷汗、脉搏细速、四肢厥冷、血压下降等。出血量评估：大便潜血试验（+）：5ml；黑便：60ml；呕血：300ml；400ml：头晕、心悸、乏力、冷汗；800--1000ml：脉搏增快、四肢湿冷、皮肤苍白等急性失血症状；1200--1500ml：急性周围循环衰竭－休克咯血与呕血的区别鉴别点咯血呕血病因支气管-肺疾病消化道疾病出血前表现喉痒、胸闷、咳嗽上腹不适，恶心呕吐出血方式咯血呕出出血颜色鲜红暗红咖啡色血内混有物痰液泡沫食物、胃液血液性质碱性酸性黑便若无吞咽则无黑便有，柏油样出血后痰性状多有痰中带血无排痰（五）黄疸概念：因胆红素代谢障碍，血液中胆红素浓度增加，致使皮肤、粘膜和巩膜呈现黄色。正常胆红素值：﹤17.1μmol/L(0.1～1.0mg/dl)TB结合胆红素：0～3.42μmol/L(0～0.2mg/dl)CB非结合胆红素：1.7～13.68μmol/L(0.1～0.8mg/dl)UCB病因学分类：1）溶血性黄疸2）肝细胞性黄疸3）胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）4）先天性非溶血性黄疸(以前三类多见)..溶血性黄疸（1）病因：能引起溶血的疾病（2）临床表现：黄疸：轻度，呈浅柠檬色，不伴有皮肤瘙痒；伴随症状：急性溶血多伴有发热、寒战、腰痛、头痛等，并有不同程度的贫血、血红蛋白尿，严重时肾衰竭；慢性贫血多有脾肿大。（3）实验室检查：血清TB↑，以UCB↑为主，CB基本正常；尿胆原↑，但无胆红素，粪色加深；血常规：Hb下降，网织红↑，骨髓造血↑肝细胞性黄疸（1）病因：各种使肝细胞广泛损害的疾病（2）临床表现：黄疸：皮肤、粘膜浅黄至深黄色，可呈金黄色；伴随症状：疲乏、食欲减退、恶心呕吐、肝脾肿大、出血倾向；（3）实验室检查：血中：CB，UCB均增加尿中：尿胆红素及尿胆原均阳性血液生化检查有不同程度的肝功能损害.胆汁淤积性黄疸（1）病因肝内性：a.肝内阻塞性胆汁淤积（肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病）b.肝内胆汁淤积（毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化）肝外性：胆总管结石、狭窄、肿瘤；（2）临床表现黄疸：皮肤呈暗黄色，完全阻塞颜色更深，甚至呈黄绿色；皮肤瘙痒；心动过缓；尿色深；粪便颜色变浅或呈白陶土色（3）实验室检查血中：CB↑↑尿中：尿胆红素（++）尿胆原、粪胆素减少或缺如血清碱性磷酸酶及总胆固醇↑胸部检查：（）1、胸骨角的医学意义：⑴是计数肋骨的主要标志。⑵标着支气管分叉、心房上缘，⑶上下纵膈交界。2、肩胛下角的医学意义：肩胛骨的最下端，作为后胸部计数肋骨的标志，成人平第7—8肋间隙。3、胸壁的异常：..（1）胸壁静脉：正常胸壁无明显经脉可见。上腔静脉或下腔静脉阻塞时，侧支循环建立致胸壁静脉明显显露或曲张。（2）皮下气肿：指胸部皮下组织有气体积存。视诊患处饱满，触诊有握雪感。见于肺、气管、胸膜损伤，气体溢出于皮下。（3）胸壁压痛：正常无压痛。胸壁局部压痛见于胸壁炎症、损伤，肋软骨炎，肋骨骨折等。胸骨压痛见于骨髓异常增生如白血病等。（4）肋间隙：吸气时肋间隙回缩，见于呼吸道阻塞；吸气时肋间隙膨隆，见于大量胸水或气胸。4、胸廓的异常：（）正常胸廓两侧对称，呈扁圆形，前后径约为1:1.5,。（1）桶状胸：前后径增大，前后径：横径约为1:1。见于阻塞性肺气肿。（2）扁平胸：前后径缩小，前后径：横径约为1:2。见于无力型，慢性消耗性疾病。常见于瘦长体型。（3）佝偻病胸：多见于儿童。①鸡胸：前后径大于横径，前后径：横径约为2:1，胸廓上下距离短，胸骨下端前突；②佝偻病珠串：前胸壁各肋骨与肋骨交界处隆起，形成串珠状；③肋膈沟：前胸壁自剑突向两侧外下方凹陷成的沟；④漏斗胸：胸骨下部剑突处显著内陷，形成漏斗。（4）胸廓一侧变形：单侧膨隆；胸廓一侧平坦或下陷；（5）胸廓局部隆起：心脏肿大；心包积液；（6）脊椎畸形引起的胸廓改变。5、肺和胸膜！）视诊：呼吸运动：膈肌→胸廓→肺（是籍膈肌和肋间肌的收缩和松弛来完成的，胸廓随呼吸运动的扩大和缩小，从而带动肺的扩张和收缩。）正常情况下，男性和儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。呼吸频率：成人16—20次/分，新生儿约44次/分，呼吸与脉搏之比为1:4.呼吸节律规整，深浅适中。（1）呼吸方式异常：①腹式运动减弱胸式运动增强：见于腹部疾病，如腹膜炎、大量腹水等；②胸式运动减弱腹式运动增强：见于胸部疾病，如肺炎、肺气肿、肋骨骨折等；③反常呼吸：吸气时胸壁内陷，呼气时胸壁外凸，见于肋骨骨折，胸骨骨折，肋软骨损伤等。（2）呼吸频率异常：①呼吸过速：是指呼吸频率超过24次/分。②呼吸过缓：是指呼吸频率低于12次/分。（3）呼吸节律异常：①潮式呼吸：又称Cheyne-stokes呼吸。呼吸由浅缓变为深快再变为浅缓最后暂停，每一周期为30秒至两分钟，暂停5—30秒。提示呼吸中枢抑制，见于颅脑疾患、急性中毒等；②间停呼吸：又称Biots呼吸（临终呼吸），规律呼吸变为暂停再变为规律呼吸。提示呼吸中枢严重抑制，病情危重，患者预后不良。③叹气样呼吸：正常呼吸中间插一次深大呼吸，伴有叹息声。见于神经衰弱、精神紧张、抑郁症等。（4）呼吸深度异常（需要熟悉一下多见病）..①呼吸浅快：见于胸腔积液、气胸、肺炎、肺梗死、肠胀气、大量腹水、肥胖等；②呼吸减缓：见于呼吸肌麻痹、麻醉剂或镇静剂过量等；③呼吸深快：见于运动、情绪激动、癔症、代谢性酸中毒早期；④呼吸深慢：Kussmaul呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等。2）触诊：（1）语音震颤加强或减弱的情形语音震颤减弱或消失见于：①肺泡内含气量过多、如肺气肿；②支气管阻塞，如阻塞性肺不张；③传音距离增大，如大量胸腔积液或气胸、胸膜增厚黏连、胸壁皮下气肿。语音震颤增强见于：①肺泡变实：如大叶性肺炎实变期；②接近胸膜的肺内巨大空腔，如肺结核空洞、肺脓肿。7、肺下界的位置（P47）肺下界：平静呼吸时肺下界位于锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛线第10肋间。肺气肿时双肺下界下移；肺不张、腹内压升高时肺下界上升。8、胸部异常叩诊音：正常肺脏的清音区范围内，如出现浊音、实音、过清音或鼓音时则为异常叩诊音。（1）过清音：见于肺气肿；（2）鼓音：见于气胸及肺内较大空洞，如肺结核、肺脓肿形成的空洞；（3）浊音：见于肺组织含气量减少或消失：如肺炎、肺结核及肺膜病变如胸腔积液、胸膜增厚等；（4）实音：见于肺不张、肺癌、大量胸腔积液等。3）听诊正常呼吸音有：支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音、肺泡呼吸音异常呼吸音：（1）异常肺泡呼吸音：肺泡呼吸音性质异常。①肺泡呼吸音减弱或消失，见于胸廓活动受限、呼吸肌疾病、支气管阻塞、压迫性肺不张等；②肺泡呼吸音增强，见于需氧量增加致呼吸深长增快、酸中毒刺激呼吸中枢等；③呼吸音延长，见于支气管哮喘、肺气肿等；④粗糙性呼吸音，见于支气管或肺部炎症早期；⑤断续性呼吸音：见于肺结核、肺炎；（2）异常支气管呼吸音：在正常肺泡呼吸音的听诊部位听到支气管呼吸音，则为异常的支气管呼吸音，或称管养呼吸音，可由以下因素引起：①肺组织实变；②肺内大空腔；③压迫性肺不张；④胸腔积液；（3）异常支气管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音的听诊区域内听到支气管肺泡呼吸音。见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期等。10、啰音（)啰音是呼吸音以外的附加音。正常情况下不存在，按性质的不同可分为湿罗音、干啰音。（1）湿啰音：吸气时气体通过呼吸道内的稀薄液体（如渗出液、痰液、血液、粘液和脓液等），形成水泡并破裂所发生的声音，故又称水泡音。听诊特点：①断续而短暂，可连续出现多个；..②于吸气时或吸气终末明显，也可出现于呼吸早期；③部位较固定，性质不宜变；④中小水泡音可同时存在；⑤咳嗽后可减轻或消失。按呼吸道腔径大小和腔内渗出物的多少分粗、中、细湿罗音和捻发音：①粗湿罗音又称大水泡音：见于支气管扩张、肺水肿及肺