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-1-五类经营单位“后厂”食品加工部分卫生条件开业审查申请书产品类别：单位名称：加工场所地址：邮政编码：联系人：联系电话：传真：申请日期：年月日-2-填表说明1．填写要实事求是，不得弄虚作假。2．打印或用钢笔填写，字迹清晰、工整，不得涂改。填写附件时如纸张不够，可自行附页。3．申请单位名称应当与营业执照或工商行政管理部门预核准的名称相一致。4．原已办理营业执照单位，申请书封面须加盖申请单位公章，公章应当与工商行政管理部门核发的营业执照名称相一致。未取得营业执照单位及没有公章的个体户，申请单位负责人或个体户应当在封面及申请书骑缝处加盖指模。5．申请材料只需提供一份。申请单位提交申请书时，同时提交以下材料：（1）营业执照复印件或工商部门出具的名称预先核准通知书复印件；（2）负责人（法定代表人）身份证复印件；（3）生产加工场所所有权证明材料复印件或使用权证明材料；（4）生产场所布局图（应当标明面积、设备布局、人流物流、卫生防护设施等）；（5）生产工艺流程图（应当标明关键控制工序及其参数和设备）；（6）管理文件（制度）复印件。内容应当涵盖原辅材料进货查验、从业人员健康检查与培训、食品添加剂使用、卫生管理、不合格及过期食品处理等管理要求；（7）国家相关法律、法规、规章规定应当提交的其他材料。-3-基本情况单位名称法人代表或经营单位负责人名称经济性质营业执照或预核准通知书编号原卫生许可证（卫生证明）编号单位代码筹建时间单位总人数从事加工人员数总面积米2加工部分面积米2产品名称受理意见年月日（印章）核查组核查结论组长签名年月日审核意见年月日（印章）审批意见年月日（印章）-4-经营单位工作人员一览表序号姓名身份证号性别年龄从事岗位文化程度专业健康证编号培训情况备注5经营单位加工部分主要生产设备、设施一览表序号名称规格型号数量完好状态生产厂生产日期6经营单位食品加工主要原材料、包装材料一览表序号名称规格型号生产厂生产许可证编号*备注说明：1、如原材料为纳入生产许可证管理的产品，应当使用获证企业的产品，并在表中列明原材料提供企业的生产许可证编号。2、对于食品添加剂，应当在备注栏标明在所生产各种食品中的使用量。7承诺书质量技术监督局：根据《福建省食品安全委员会关于进一步明确有关食品安全监管职责的通知》（闽食安委[2009]2号）等有关规定，本经营单位现提出食品加工卫生条件开业审查申请，并郑重承诺：1、对提交的申请材料的真实性、有效性负责，并承担全部法律责任。2、同意按《五类经营单位“后厂”食品加工部分卫生条件开业审查暂行规范》的要求提供申请材料、实施现场核查、产品检验，同意质监部门的开业审查决定。3、在距加工场所半径10米范围内无扩散性污染源。4、在食品加工活动中，严格遵守国家相关法律、法规、技术规范，无使用非食用物质，无超范围、超量使用食品添加剂，保证生产销售的食品卫生、无毒、无害。5、本经营者是食品质量安全的第一责任人，对所加工食品安全负责。单位盖章、法定代表人签字（或者所有投资人签字盖章）年月日