X线牙片在牙齿疑难病例诊断中的参考价值

X线牙片在牙齿疑难病例诊断中的参考价值（本文作者：上海交通大学医学院附属第九人民医院徐晓）口腔X线摄片是口腔科医生诊断牙齿疾病的重要手段之一。口腔医生在日常门诊工作中，常常会遇到一些棘手的主诉牙齿疼痛不适的患者。这种患者经多次常规治疗均无法治愈，反复检查也无明显的阳性体征，这时，千万不要忘记仔细观察X线牙片，有时会有非常重要的发现。X线牙片或多或少可以反映出肉眼看不出的牙根尖或周围组织的变化，这些线索对临床口腔疑难病例的诊断有很大的帮助。在患者初次就诊时，应仔细观察牙片。许多临床医师常常会忽略观察X线牙片，甚至不拍摄X线牙片；等到多次就诊不能解决问题，成为疑难病例时，才想到拍摄X线牙片，就会造成许多麻烦，并耽误患者的最佳治疗时间。1什么是正常牙片？X线牙片应观察些什么？X线片检查是口腔检查中一项重要的辅助检查手段，在口腔临床医学各科均得以广泛应用，特别是X线牙片。牙片在诊断隐匿性龋、邻面龋，牙周疾病和根尖周炎等疾病时具有很重要的参考价值。有时候，慢性根尖周炎表现出的唯一临床阳性体征，就是在X线牙片上的牙根周围牙周膜增宽或根尖阴影。X线全景片在牙周疾病、颌骨炎症、颌骨囊肿等疾病的诊断中也具有重要的参考价值。临床医师一定要掌握正确阅读牙片和其他X线片的方法。标准的牙片，应能清楚看到釉质、牙本质、牙骨质、牙髓腔，以及牙槽骨、硬骨板、牙周膜、根尖周组织等。牙周膜间隙一般为0.15～0.38mm，宽窄均匀一致。2X线牙片上易误诊的正常解剖结构不同角度拍摄出的X线牙片，有时会出现不同的表现。在某些情况下，如儿童不合作、颌面外伤患者面型不对称、老年人牙齿残缺不齐，拍摄时体位调整的差异，以及X线球管中心线偏移、胶片与球管X线束不一致等，均可使投照部位与胶片之间关系不正确，从而使X线片出现伪影与缺陷，干扰口腔、颌面部疾病的诊断。临床上，由于拍摄角度的变化，患者颌弓大小不同、解剖异常等情况的存在，常会在正常情况下拍摄出异常的牙片。如出现上颌窦位置不同（见图1、2），牙齿形态异常、根管变异等。据文献报道，由于拍摄X线片操作的原因，口内拍摄牙片约有9.68%的失误；尖牙-前磨牙区失误最多，可占总失误的70.6％。为了防止出现误诊，医师需要非常熟悉牙齿和周围组织的解剖结构，并结合临床检查情况进行判定；如所拍摄的牙片出现可疑情况，需更换角度，重新拍摄。3X线牙片上易忽略的病变在口腔临床病例诊断中，X线片常常会给医生提供非常重要的线索，不可忽略。对某些X线牙片有怀疑时，可结合全景片、咬合片进行判断；必要时，可加拍牙CT片。3.1根管的解剖变异遗漏根管是根管治疗失败的重要原因之一。在根管治疗前一定要先拍摄X线牙片，了解患牙的根管情况；特别要注意下颌前牙、前磨牙的可疑多根管，这些牙齿出现变异根管较少，容易被忽视。据报道，用诊断丝、X线偏位投照发现的多根管概率最高。采用偏位投照法，可以发现遗漏根管或牙根，以及正位投照时重叠的双根管；采用诊断丝偏位投照法，由于诊断丝的影像非常清楚，多根管的发现率也会相应提高。但如果1个牙根中只有1个根管，那么不论采取何种偏移角度投照，根管影像都应位于牙根中央。如医生观察临床X线牙片出现可疑症状，要重新改变角度，进行偏位投照拍摄，以帮助明确诊断（图3）。3.2牙根纵折牙根纵折是指发生在牙根的纵裂，未波及牙冠者；其裂隙仅发生在牙根，从根管向外贯通到牙周膜，涉及到牙体、牙髓和牙周组织，是一种较严重的牙科疾病。牙根纵折在临床上并不罕见，具体病因不明；国内外学者认为，受力不均是其主要原因。牙根纵折在口内用肉眼检查不易直接发现，有时患者除咬合不适外，无其他阳性症状，诊断比较困难。X线牙片检查对牙根纵折诊断有重要意义。在X线牙片上，牙根纵折表现在根管腔的中、下段增宽，有时甚至根管全长增宽，边缘整齐；这种根管影像的变化均通过根尖孔，并在根尖外变宽，根折方向与根管长轴一致。对可疑根折的牙齿，拍摄时中心射线必须与折裂线一致或平行，以防止出现阴性结果；对于需要排除牙根纵折可能的患者，在单一X线片检查为阴性时，还应该从不同的角度多拍摄几张，避免漏诊。临床上，应注意区别牙根纵折与牙根内吸收的X线影像。牙根纵折判断标准：早期牙根纵折的患牙根管腔在近根尖1/2～2/3处明显增宽，增宽线颜色较深、边界清楚，患牙根管腔与健侧根管腔不成比例（图4箭头示）；中期牙根纵折的患牙牙根出现根管腔全长增宽，至冠根颈部；晚期牙根纵折的患牙在牙根部可见明显的牙折片，并能观察到牙折片游离或移位。3.3牙外伤牙外伤的患牙都需要拍摄X线牙片。观察牙片时，要注意患牙有无根折，牙槽骨有无骨折，患牙能否保留等。牙外伤常常由交通事故、打架或受到他人意外伤害等引起，牵涉到保险、赔偿及刑法等问题。首次诊断不准确，会造成许多不必要的麻烦。特别要注意，一些唇舌向折裂的牙齿，因影像重叠的关系，X线牙片上不易显示，一定要结合临床表现仔细检查；有条件的话，可以加拍牙CT片，以免误诊。3.4牙根吸收牙齿根尖部分吸收在临床上较为多见，在X线片上的影像表现也为大多数医生所认识；牙齿整个牙根的吸收在临床较为少见，很多医生不熟悉其在X线牙片上的表现。整个牙根吸收常发生在有外伤史的患牙。仔细观察X线牙片，能隐约看到原有牙根的轮廓（图5）；如发生整个牙根吸收，该牙根不能被完整拔除，需作翻瓣手术去除。Laux等对常规根尖片表现与组织学检查进行比较，发现常规根尖片并不能够准确反映牙根吸收程度。X线水平及垂直方向上10°左右的改变也会对牙齿影像长度产生影响，所以拍摄牙片时最好采用平行定位投照根尖周片，将X线球管、目标牙、胶片三者的位置关系保持恒定不变，从而有较精确的重复性和对照性。有学者指出，牙根的吸收方向不同，在X线影像上的表现也不同；X线片在估计颊舌侧牙根吸收方面不是很有效，但对估计近远中方向牙根吸收却很有效。此外，数字化根尖片比普通根尖片能更精确地反映牙齿的实际长度。3.5根管内器械分离在根管预备过程中，无论使用不锈钢根管锉，还是镍钛根管锉，都会发生器械在根管内分离的情况。Iqbal等[8]发现，磨牙发生器械分离的几率是前磨牙的2.9倍；根尖1/3处发生断针的几率是根管冠方及根中1/3处的6倍。但是，断针在牙片上表现出来的阻射情况，有时和根管充填物密度非常接近，特别是当断针和根管充填物连接在一起时，两者更难分清，这就需要进一步观察根管充填的密合度和根管边缘的自然弯曲情况（图6）。3.6其他X线牙片是临床重要的辅助诊断方法之一，但需注意的是，不要过度相信牙片，有时会出现假象，误导临床医生。当临床上遇到难以诊断的疑难病例时，可以加拍全景片或牙CT片。4典型病例典型病例1，患者为女性，22岁。6个月前，因美观需要在外院作上颌前牙根管治疗后安装烤瓷冠，2周后，2个上颌侧切牙出现咬合不适，拆除根管充填物后重作根管治疗，症状仍未好转，于上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔特需科就诊。拍摄X线牙片，见22超充，12根尖处似有断针（图7左箭头示）。因双侧侧切牙已作烤瓷冠，故考虑作根尖刮除术。术中取出12根尖处断针，刮除22超充物；术中拍摄牙片，再次仔细观察发现，12根尖偏近中处还有一密度较高的线形物（图7右箭头示）。手术取出，发现为长约4mm的牙胶尖。术后1周复诊，患者诉症状消除。该病例曾去除充填物重作根管治疗，考虑可能为第一次根管治疗时牙胶尖超充（未见牙片），去除充填物时把超充的牙胶尖推出根尖后，又出现断针。该病例较少见，但提示临床医生一定要仔细观察牙片，防止遗漏异物。典型病例2，患者为女性，50岁。1个月来，每晚睡后1h左右，右侧牙齿出现阵发性疼痛，并向耳颞部放射。口腔检查，17缺失，16和46、47有充填物，密合，未探及牙周袋，15已作根管治疗；冷热诊反应正常。X线牙片示：16远中根吸收至根尖（图8左箭头示）；46、47根尖无明显阴影，46根分叉阴影（图8右箭头示）。拔除16，46、47行根管治疗后，症状仍未改善。请神经科会诊，未见异常。复查牙片，见46、47根尖近下齿槽神经管处密度较高，拍摄上下颌全景片，见46、47根尖下方有一约3cm×4cm密度增高区；拍摄牙CT片，可见密度增高影和下齿槽神经管重叠（图9中圆圈示）。做下齿槽神经管减压术后症状消失。该病例主诉为牙髓炎症状，但临床检查无相关阳性体征。经多个医师反复会诊、治疗，症状均未减轻；通过加拍全景片和牙CT片才确定病因。该病例提示，对于牙痛病例，如对牙片有怀疑时，应加拍上下颌全景片和牙CT片。