临床输血医院讲稿

湘雅医院输血科李碧娟科学安全有效输血朱庆生副部长讲话我国的血站硬件不比发达国家差差的地方：管理、人员素质、科研薄弱环节：临床输血、血液制品临床用血：首先是安全性输血科要指导临床用血卫生部血管处衣梅处长讲话号召全社会都来关注血液紧张问题：血液资源来自人体，是珍稀资源，来源有限，而需求却不断增加，短缺不可避免1997年红细胞用量—800吨2008年红细胞用量—3100吨1997年血浆产量—5600吨2006年血浆产量—2600吨卫生部血管处衣梅处长讲话2009年红细胞和血浆总欠量1500吨2007年全国三级医院床位增长20万张国家对县级医院的投入加大床位使用率为113%，周转率加快，服务半径扩大这种血液供求失衡现象在短期内不可能解决发达国家的用血情况每例手术平均用血87ml红细胞输注指征：Hb＜60g/L代血浆的广泛应用所有临床用血浆必须病毒灭活回收式自身输血已经成为常规湘雅、协和的用血情况2008年北京协和医院手术量35000台红细胞总量30000U，平均每台手术0.86U2008年湘雅医院手术量32000台红细胞总量31988U,平均每台手术1U红细胞的输注指征外伤、宫外孕等急性失血，Hb＜70g/L中度以上贫血患者术前24hr纠正贫血至Hb70~80g/L胸外、神外等大手术，手术前后维持Hb≯100g/L或Hct≯0.30红细胞的输注指征主动脉破裂、伤口持续性大量出血或创面弥漫性出血、纠正低血容量后缺氧症状明显、心肺代偿功能不良、高龄患者的手术，维持Hb70~100g/L“少量血”的判断标准没有明确指征的红细胞输注输注剂量≤3U“搭配血”的判断标准凝血功能正常的患者红细胞输注＜6U红细胞输注和血浆输注反复轮替无效输注红细胞的判断标准患者输注红细胞后，Hb升高不理想Hb短暂升高后又很快下降，甚至比输血前更低无持续失血未见隐形失血无溶血性输血反应新鲜冰冻血浆的输注指征先天性或获得性凝血功能障碍PT及APTT＞中值的1.5倍急性大失血创面弥漫性渗血紧急对抗华法令的抗凝血作用补充抗凝血酶Ⅲ有明确指征的血浆置换和人工肝技术血小板的输注指征Plt＜50×109/L的术中、术后的预防性输注Plt＜100×109/L，有自发性出血或伤口渗血先天性或获得性凝血功能紊乱（如血小板无力症、低体温、药物的副作用），创面出现不可控渗血血小板的输注指征Plt＞50×109/L无需输注Plt10~50×109/L酌情输注Plt＜10×109/L立即输注冷沉淀的成分Ⅷ因子ⅩⅢ因子vWF因子纤维蛋白原纤维结合蛋白冷沉淀的输注指征甲型血友病患者有外伤或活动性出血纤维蛋白原缺乏症（＜1g/L）DIC低凝期VitK依赖性凝血因子缺乏严重感染患者，特别是感染导致的DIC输血指征一切以病人疗效来评价Hb、Hct是输血的眼睛中国人600~800ml出血能否不考虑输血凝血机制的动态测定患者的心肺储备功能大量输血的定义Massivetransfusion,MT24小时内输血量≥循环血容量3小时内输血量＞1/2循环血容量输入的浓缩红细胞＞20U出血速度＞150ml/min大量输血大量输血的患者用掉了所有血源的50%大量输血的患者死亡率也是50%RBC输注＞20U后死亡风险大增大量输血患者的致命三联症：凝血病理、酸中毒、低体温大量输血的凝血障碍手术和创伤本身、失血、血液稀释、消耗、纤维蛋白溶解、抗凝剂的影响酸中毒降低血浆凝血系统的活性低体温时血小板功能降低，当患者体温为32℃时，血小板可黏附血管壁，但不能被活化人工胶体液如HES影响VWF和FⅧ功能大量输血的凝血病理输血量＞2500ml即有出血倾向输血量＞5000ml时1/3的患者出血输血量达到7000ml必然发生出血大量失血启动了内源性凝血途径，消耗的凝血因子有Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ大出血的抢救大量输血的凝血障碍是常见的，一旦出现，很难纠正早期血浆和血小板治疗，可以改善预后维持至少40%的血浆凝血因子和血小板计数50~100×109/L，通常能保持正常的凝血功能大出血的抢救控制出血才是决定患者存活的重要因素计算大出血的指标大出血病人的黄金抢救时间大出血的抢救原则先止血，后输血先补液，后输血先输血浆，后输血适时补充血小板如果FFP不能纠正凝血因子和纤维蛋白原水平，要及时补充冷沉淀大量输血方案MassiveTransfusionProtocol,MTP是一个预先制定好的血液成分投递方案旨在出现大出血的急性复苏阶段，在混乱的抢救过程中，有一套系列的成分输血方式，以特定的比例发送血液成分，恢复血容量，参与止血过程，早期预防凝血功能障碍大量输血方案MassiveTransfusionProtocol,MTP获得控制出血的早期输血需求预计进一步输血需求实验室支持大量输血方案MassiveTransfusionProtocol,MTP斯坦福大学医学中心MTP：6U红细胞、4U新鲜冰冻血浆、1U单采血小板组成一个组分（6:4:1），同时抽血测基本的凝血参数。启动MTP后，如果患者持续出血或预期有出血，麻醉师会要求输血科再次提供1份MTP每次MTP的同时需做一次凝血功能检查大量输血方案MassiveTransfusionProtocol,MTP德克萨斯大学西南医学中心MTP：012345678910第一次第三次第五次RCCFFPPCCRYO大量输血方案MassiveTransfusionProtocol,MTP由参与手术的外科医生或麻醉师通过电话或书面指令通知输血科启动MTP输血科立即准备血液和分发每30分钟输血科自动发送一次，直至出血被控制或病人死亡大量输血方案MassiveTransfusionProtocol,MTPrFⅦa（Niastase)：在血小板磷脂表面，协同组织因子直接激活因子Ⅸ和Ⅹ，在受伤和出血部位生成大量凝血酶，起到局部止血的作用大量输血方案MassiveTransfusionProtocol,MTPMTP的启动时机：预计总需求RCC＞10U输入RCC＞5U，出血没有得到控制存在明显的出血性休克和进行性出血的证据大量输血方案MassiveTransfusionProtocol,MTP6:4:1更接近Hct40%的全血成分注意不同国情，不能简单套用国外模式全血在MTP中的作用实验室支持的角色凝血参数有利于指导MTP患者往往低体温，体外37℃检测参数不能完全代表病人体内的凝血状态所有参数回报的速度太慢，不能代表目前的凝血状况，不能指导下一步治疗可以证实正在进行的治疗效果MTP的目标Hb＞80g/LPlt＞75×109/L。如果换血量达到循环血量的2倍、合并多器官损伤、血小板功能异常、脑外科及心脏手术，要求Plt大于100×109/L，PT和APTT＜正常值1.5倍Ca2+＞1.13mmol/L纤维蛋白原＞1.0g/LMTP的实施效果提高了血液成分的发放速度，加快和优化血液成分的运输，降低了病人死亡率输血科主动服务，这使得抢救人员集中精力进行复苏，而不必考虑血液问题减少了血液成分的浪费血小板比例是MTP成功的重要因素危重患者的输血入住ICU3天以上的危重患者，95%存在贫血入住ICU7天以上的危重患者，85%有输血史29%的危重患者并无明确的输血指征危重患者的失血原因创伤外科手术胃肠道失血肾脏替代治疗时的血液丢失医源性失血：40～70ml/d是普通病人的2倍危重患者的贫血原因TNR-α、IL-1、IL-6等大量释放，直接抑制红细胞生成感染减少铁利用EPO合成减少炎症或脓毒症激活补体，破坏红细胞脓毒症患者红细胞变形能力降低危重患者贫血的治疗对策积极治疗原发病有计划、有步骤进行实验室检查用带有储血装置的采血器采血管更换为小容量的rh-EPO的应用：300u/Kg/d，连用5天，之后隔天用一次，可减少输血量的50%一氧化氮（明星分子）扩张微小血管，改善微循环保持红细胞的变形能力抑制血小板活化因此，NO可以明显提高红细胞和血小板的贮存质量6-542的应用危重病人的输血问题贮存3hr以上的血液NO损失70%贮存35-42天的血液NO荡然无存心脏病人、中风病人输注贮存血，死亡率增加15%-18%危重病人输贮存血，死亡率增加18%肿瘤病人输贮存血增加死亡率、复发率肿瘤病人使用EPO增加死亡率、复发率DXM的应用10mgDXM可增加1—2倍白细胞红细胞也可以增加降低或减轻输血反应提高血小板及红细胞的输注疗效Rh(D)血型红细胞相容原则Rh阴性患者:只能输注Rh阴性红细胞紧急情况除外Rh阳性患者:可输注Rh阳性红细胞也可输注Rh阴性红细胞Rh(D)血型血浆相容原则Rh阳性患者:可输注Rh阳性血浆也可输注Rh阴性血浆注意:Rh阴性血浆必须做抗D测定Rh阴性患者:可输注Rh阴性血浆也可输注Rh阳性血浆注意:Rh阳性血浆不可混有红细胞不合理用血案例1高血压患者，67岁，Hb139g/L，凝血功能正常，肝功能正常，做冠脉搭桥手术共输注RCC15U，FFP1650ml,出院时Hb128g/L。不合理用血案例2肺癌切除术病人，凝血功能正常，术中输RCC4U，FFP1400ml，全血800ml。不合理用血案例3男，44岁，颅脑外伤，术前Hb142g/L，Hct50.9%，术中出血800ml，输注RCC3U，术后没有复查血常规。有4例病人（2例骨科，1例普外，1例神外），通过大量输血，出院时的Hb达到了135g/L以上。不合理用血案例4男性，41岁，肝胆管囊腺瘤，术前Hb152g/L，术中出血600ml，输注RCC7U,FP300ml女，40岁，宫颈癌，Hb114g/L，Hct35.5%，术中出血300ml，输注RCC3U。不合理用血案例5慢性再障病人，Hb＞74g/L，输入RCC6U。不合理用血案例6男，65岁，肝硬化，消化道出血，排暗红色大便800~1000g，Hb96g/L，Hct32.5%，2天内输注RCC6U。不合理用血案例7男，80岁，MDS、冠心病，Hb47g/L，在5天内连续输注RCC1.5U×10袋，使Hb迅速提高到113g/L。不合理用血案例8男性，42岁，晚期胃癌并骨髓转移，Hb30~40g/L，Plt35~40×109/L，每天输注RCC1.5U2~3袋，PC1~2袋，共输注RCC85袋，PC23袋，一个多月后病人死亡，死亡时全身皮肤巩膜黄染，水肿。不合理用血案例9女，27岁，甲亢、巨幼贫，Hb101g/L，住院2天，输注RCC1.5U×4袋，没有进行任何内科治疗，输血后也没有复查血常规，出院。不合理用血案例10女，54岁，消化道出血、肝硬化、病毒性肝炎，在活动性出血控制的情况下，连续输注了RCC10U，Hb无明显上升，没有追查原因，只是一味加大输血量。不合理用血案例11女，60岁，肝硬化腹水，总蛋白30.5g/L，白蛋白10g/L。排暗红色大便，量不详。Hb由100g/L下降至65g/L。PT、APTT延长1.5倍以上。一天之内输RCC2U×6袋，FFP1000ml。行DSA治疗，4h后死亡。不合理用血案例12多发性骨髓瘤患者，PT、APTT均正常，输注FFP600ml。直肠癌根治术，Hb145~162g/L，PT、APTT正常，肝功能正常，营养状况良好，输注FFP150ml×6袋。不合理用血案例13酒精性肝硬化失代偿期，腹水，大量使用血浆，剂量达到1400ml儿科病人普遍用血浆补营养、补蛋白不合理用血案例14男，96岁，COPD、Ⅰ型呼衰，冠心病、糖尿病，白蛋白偏低，连续3天输注血浆900ml。不合理用血案例15女，70岁，ITP，初次发病，无自发性出血，Plt50×109/L，入院当天输注单采血小板一袋，输注后1h复查Plt70×109/L，1d后Plt下降至10×109/L。男，2