卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识(2013版)

973中国卒中杂志2013年12月第8卷第12期卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识（2013版）【摘要】卒中后吞咽障碍及营养不良是卒中常见的并发症，显著增加卒中患者的病死率，严重影响卒中患者生活质量，并延长住院时间，增加治疗费用。自2007年《中国卒中患者营养管理的专家共识》（以下简称共识）[1]颁布以来，临床医生逐渐增加了对卒中患者吞咽障碍及营养风险管理的意识，但临床实践中还存在诸多实际困难和认识误区。在前期工作的基础上，结合新近发表的循证医学证据和国际指南，并结合中国国情及医疗现状，对旧版《共识》进行修订，并更名为《卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识》，以期提高临床医生的认识水平，进一步规范临床实践。本共识的推荐意见分级采用牛津循证医学中心临床证据水平分级和推荐级别（表1）[2]。【关键词】吞咽障碍；卒中；营养；评价；治疗卒中患者吞咽障碍和营养管理中国专家组作者单位100050北京首都医科大学附属北京天坛医院神经内科通信作者王拥军[e-mail]赵性泉[e-mail]王少石[e-mail]1基本概念吞咽障碍（dysphagia）：是指吞咽过程的异常。卒中患者的吞咽障碍是指不能将食物或液体从口腔安全送至胃内而没有误吸，也包括口准备阶段的异常，例如咀嚼和舌运动异常等。营养风险（nutritionalrisk）：是指现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术有关的不良临床结局的影响。该定义所强调的营养风险是指与营养因素有关的出现不良临床结局（比如并发症、住院日等）的风险，而不是出现营养不良的风险。该概念2002年由欧洲学者提出。营养不良（malnutrition）：我国肠内肠外营养学会的定义是：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响，包括营养不足和肥胖。美国肠内肠外营养协会（AmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition，ASPEN）对营养不良的定义是：一种急性、亚急性或慢·指南与共识·表1牛津循证医学中心临床证据水平分级和推荐级别（2009年3月）[2]推荐意见证据级别描述A1a同质性*RCT的系统综述1b单一的RCT（可信区间较窄）1c“全或无”（未治疗前所有患者均死亡或部分死亡，治疗后部分死亡或全部存活）B2a同质性队列研究的系统综述2b单一的队列研究（包括低质量RCT，如随访率80%）3a同质性病例对照研究的系统综述3b单独的病例对照研究C4病例系列（和低质量的队列和病例对照研究）D5没有严格评价的专家意见，或完全基于生理学和基础研究注：同质性*：指包括在一个系统综述中的各项研究，其结果的方向和程度一致；RCT：随机对照研究，由BobPhillips，ChrisBall，DaveSackett，DougBadenoch，SharonStraus，BrianHaynes，MartinDawes1998年制作。2009年3月由JeremyHowick更新注意：使用者可增加一个“-”来表明不能提供一个肯定结论的水平，包括：一个单个结果，但可信限宽；或者：同质性有问题的系统综述。因此这些证据是非结论性的，因此只能给予D级推荐推荐级别：A：同1级研究一致；B：同2或3级研究一致，或者来自于1级研究的推导；C：同4级研究一致，或者来自2或3级研究的推导；D：同5级证据，或者任何水平的研究的结果，但这些研究有一定程度的不一致或无法得出肯定结论guide.medlive.cn974ChinJStroke,Dec2013,Vol8,No.12性营养状态，表现为不同程度的营养过剩或者营养不足，导致机体成分改变以及功能减低，伴或不伴炎症活动[3]。营养不足（undernutrition）：通常指蛋白质能量营养不良，指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍，造成特异性的营养缺乏症状。营养风险筛查（nutritionalriskscreening）：是临床医护人员用来判断患者是否需要进一步进行全面营养评定和制订营养治疗计划的一种快速、简便的方法。营养评定（nutritionalassessment）：由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估，用于制订营养治疗计划，考虑适应证和可能的副作用。营养支持（nutritionsupport）：是指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。目前临床上包括口服营养补充（oralnutritionsupplement，ONS）、肠内营养（enteralnutrition，EN）和肠外营养（parenteralnutrition，PN）。肠内营养：是指经消化道给予营养素，根据组成不同分为大分子聚合物（整蛋白）型和小分子聚合物（氨基酸、短肽）型。根据给予途径的不同，分为口服和管饲。肠外营养：是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养（totalparenteralnutrition，TPN）。2卒中后营养不良和吞咽障碍的患病率、危险因素及其对预后的影响卒中患者是营养不良的高危群体，由于评价手段和评估时机各异，卒中后营养不良发生率为6.1％～62%[4]。卒中患者入院时约5%患者存在营养不良，14%的患者存在营养不良风险[5]。卒中后营养不良的原因有多种，包括高龄，机体高分解状态，脑干、下丘脑功能紊乱所致神经内分泌和胃肠动力学异常等均是卒中患者发生营养不良的风险的重要原因[6]。营养不良者的并发症发生率（肺炎及肺部感染、褥疮、胃肠道出血、深静脉血栓及其他并发症）显著高于营养正常者。卒中后伴发的营养不良可以增加患者各种感染的发生率、卒中复发率和病死率，是导致卒中后不良结局的重要原因[7]。研究表明营养状态与卒中患者的长期临床结局相关[8]。急性卒中后吞咽障碍的发生率达37％～78％[9]。尽管部分患者吞咽困难可在卒中后1个月内恢复，但是卒中早期的吞咽障碍将明显增加患者误吸及肺炎的风险，减少经口进食的量，导致脱水、电解质紊乱及营养不良，增加卒中患者的死亡率和不良预后[10]。卒中后吞咽障碍是营养不良的独立危险因素[11]。共识1吞咽困难及营养不良是卒中患者常见的并发症（1b级证据），显著增加卒中患者不良预后风险（A类推荐，1a级证据）。3卒中后吞咽障碍筛查、评估及治疗3.1吞咽障碍筛查及评估筛查，从根本上说，不同于全面的临床评估，后者要求检查吞咽困难的症状体征，并以制订治疗方案为目的。筛查是一项以通过或失败的方法，发现那些要求进一步全面吞咽功能评估或者请其他专业人员和（或）医疗服务的个体[12]。筛查要求简单、准确、可靠、安全、经济，有高敏感性，阴性预测值，低似然比[13]，目前还没有公认的统一的吞咽困难筛查方法。吞咽障碍筛查往往是由饮水试验和一些提示误吸的危险因素所构成。有多种方法见于文献报道，例如可以由未经吞咽相关知识培训的临床医生完成的改进的Mann吞咽能力评估（modifiedMannassessmentofswallowingguide.medlive.cn975中国卒中杂志2013年12月第8卷第12期ability，MMASA）[13]。其他还有需要由经过培训的人员完成的筛查，例如Gugging吞咽筛选（Guggingswallowscreen）[14]、多伦多床旁吞咽筛查试验（Torontobedsideswallowingscreeningtest，TOR-BSST）（敏感性91.3%，阴性预测值93.3%）[15]、床旁吞咽评估（bedsideswallowingassessment）[16]、Burke吞咽困难筛选试验/3盎司饮水试验（Burkedysphagiascreeningtest/3-ozwaterswallow）[17]、50ml饮水测试（50mldrinkingtest）[18]等。床旁吞咽筛查具有较好的评定者间信度和预测效度[19]。一个近期的系统综述表明有4个筛选流程具有较好的敏感性和阴性预测值，但是仍需要进一步对这些筛选路径的花费效益比、对死亡率、住院日等指标的影响进行阐明[20]。另外一个系统综述给出文献当中提到的42项预测误吸的指标或流程的敏感性及特异性及可信区间，这些项目均是以仪器评估作为标准，可供临床参考应用[21]。目前，饮水试验是最多应用的较为有效的方法[22]。吞咽筛查应该有以证据为基础的工具。早期吞咽障碍筛查可降低肺炎风险，降低致死性并发症[23]。一项研究纳入146例急性卒中合并中重度吞咽障碍的患者，试验组（n=58）接受早期筛查和口腔护理，院内对照和院外对照各58例和30例，结果发现试验组的肺炎发生率（7%）显著低于院内对照组（28%，P0.01）和院外对照组（27%，P0.05），提示早期吞咽障碍筛查可降低肺炎发生的风险[24]。来自美国PaulCoverdell国家卒中登记的数据显示未进行吞咽困难筛查的患者，其在院期间的肺炎发生率要高于通过筛查的患者[23]，这些结果提示对所有患者进行筛查可降低肺炎总体发生率，所有卒中患者在进食或饮水之前应该常规进行吞咽困难的筛查[25]。吞咽困难筛查是医疗卫生组织认证联合委员会要求的初级卒中中心的必备条件[26]。尽管2010年联合全美医疗机构评审委员会由于缺乏有证据支持的好的筛选方法而将吞咽筛选撤出，但并不意味着不需要筛选。目前需要进一步研究来选择有效特异的筛选方法[27]。如果筛查结果显示患者无吞咽异常，方可进食水。如果筛查结果异常，应进一步请专业人员进行全面专业评估，包括临床床旁评估（clinicalbedsideassessment，CBA）以及仪器评估。2个系统综述验证了床旁评估的敏感度和特异度[28-29]。目前尚缺乏统一或标准化的床旁评估方法。但通常床旁评估[28]应该包括：①吞咽困难的相关主诉；②吞咽器官的感觉、运动、反射、结构的体格检查；③试验性吞咽：令患者吞咽不同量及黏度的食物，通常包括水、稠糊状、固体这三种黏度的食物，观察吞咽过程。由于床旁评估存在局限性，仪器评估可帮助进一步明确诊断[30]。改良的吞钡试验，也称为电视透视检查吞咽评估（videofluoroscopyswallowstudy，VFSS），可以动态地、全面地评估口、咽和食管上部吞咽功能，能明确患者是否发生误吸及其原因，是吞咽困难评估的金标准。纤维光学内镜吞咽评估（fiberopticendoscopicexaminationofswallowing，FEES）是采用柔软鼻内镜经鼻腔及腭帆上方进入咽部进行吞咽评估。FEES价格便宜、便于携带、检查结果可靠，可作为吞钡试验的替代方法，在检测喉穿透、误吸和滞留方面，该方法同吞钡试验同样有效[31]。专业人员可根据患者情况选择适当方法。共识2卒中患者在进食或饮水前应常规进行吞咽障碍筛查（A类推荐，1a级证据）。筛查结果异常的患者，应由受过培训的专业人员进一步全面评估（B类推荐，2a级证据）。3.2卒中后吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗不仅能改善个体的进食状况，也能改善营养，预防并发症例如肺炎[32-33]。guide.medlive.cn976ChinJStroke,Dec2013,Vol8,No.12治疗方法包括食物质量与性状的改进、改变体位与姿势的代偿性方法以及吞咽障碍的康复治疗技术等。食物改进是指改变食物或液体的结构或者黏度，是吞咽障碍的基础治疗[34]。电视透视检查证实，食物改进对患者个体来说有效，可以改善患者个体的吞咽效率，是卒中后吞咽障碍的标准处理方法[35]。食物改进最常见的是将固体食物改成泥状或糊状，固体食物经过机械处理使其柔软，质地更趋于一致，不容易松散，从而降低吞咽难度[34]。卒中后大部分吞咽障碍患者最容易误吸的是稀液体，将稀液内加入增稠剂以增加黏度，可减少误吸，增加营养内容的摄入量。一项随机