高血压患者健康管理服务规范规范 (2)

高血压患者健康管理服务规范齐医学院第二附属医院宋玉华授课内容一、服务对象二、服务内容三、服务流程四、服务要求五、考核指标六、附件高血压病流行现状和趋势患病率高、死亡率高、残疾率高知晓率低、治疗率低、控制率低高血压病流行现状和趋势2004年10月我国成人高血压患病率为：18.8℅，全国患病人数约1.6亿，比1991年增加7000多万，而人群知晓率、治疗率和控制率为30.2℅、24.7℅和6.1℅。高血压病流行现状和趋势如果不能将血压长期平稳的控制在正常值内，就会引发脑中风、冠心病、心肌脑梗塞。我国每年约有150万人死于因高血压病引起的中风。高血压病发病机制目前尚不完全清楚，一般认为，其发病的主要环节在于小动脉痉挛使外周阻力增加，血压升高。高血压病发病机制而小动脉痉挛的发生是大脑皮层兴奋和抑制过程平衡失调的结果。各种外界或内在不良刺激，长期反复地作用于大脑皮层，可使皮层和皮层下中枢互相调节作用失调，引起丘脑下部血管运动中枢的调节障碍，表现为交感神经兴奋性增高，儿茶酚胺类物质分泌增多，结果引起全身小动脉痉挛，使血管外周阻力加大，以致血压升高。高血压病的危害头疼，并伴有恶心、呕吐等眩晕耳鸣心悸气短，导致心肌肥厚、心脏扩大、心肌梗死、心功能不全,肾脏损害失眠，这与大脑皮质功能紊乱及自主神经功能失调有关肢体麻木，常见手指、脚趾麻木或皮肤如蚁行感，手指不灵活高血压的预防对策在积极治疗高血压病人的同时大力开展预防工作，因地制宜地进行群众宣教，提高群众的自我保健能力，自觉改变行为危险因素，努力提高高血压的知晓率、治疗率及控制率、降低全人群的血压水平。高血压的预防对策一级预防：一、合理膳食二、适量运动三、戒烟限酒四、心理平衡一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者二、服务内容(一)、高血压筛查(二)、高血压随访(三)、高血压健康检查（一）高血压筛查概念筛查范围复查、转诊条件高危人群管理（一）高血压筛查1.高血压概念高血压：是指在未服抗高血压药物的情况下，经过至少3次不同日血压测量，均达到收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg原发性高血压：又称高血压病，在绝大多数患者中，高血压的病因不明，称之为原发性高血压。占总高血压的95%以上；继发性高血压：在不足5%患者中，血压升高是某些疾病的一种临床表现，本身有明确而独立的病因，称为继发性高血压。（一）高血压筛查血压：血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，即压强。通常所说的血压是指动脉血压。收缩压：当人的心脏收缩时，动脉内的压力最高，此时内壁的压力称为收缩压。舒张压：当人的心脏舒张时，动脉血管弹性回缩时，动脉血压降到最低的压力脉压差：指收缩压与舒张压之间的差值，正常值一般在60-20之间。（一）高血压筛查2.高血压筛查范围筛查年龄：辖区内35岁及以上常住居民筛查地点：乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心筛查血压时间：首诊测量血压（一）高血压筛查3、高血压复查、转诊条件复查：第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后纳入高血压患者健康管理：对已确诊的原发性高血压患者及时转诊:对可疑继发性高血压患者，（一）高血压筛查4.血压高危人群管理血压的高危人群识别标准：1.血压高值：收缩压120~139mmHg和（或）舒张压80~89mmHg；2.高血压病家族史；3.超重及肥胖者；4.长期膳食高盐者（摄盐量超过10克／日)5.长期过量饮酒和吸烟者；6.高胆固醇血症及糖尿病者；7.长期接触有害因素如噪音者；8.长期服用避孕药者；血压监测：每半年至少测量1次血压及身体体检正确指导：医务人员及时给予生活方式的指导（二）高血压随访高血压病随访次数高血压分级高血压危险分层高血压随访应急转诊高血压未转诊记录高血压评估干预随访管理内容（二）高血压随访原发性高血压患者随访次数每年要提供至少4次面对面的随访。（二）高血压随访高血压分级收缩压（mmHg）舒张压正常血压＜120和＜80正常高值120—139或80—89高血压≥140或≥901级（轻度）140~159或90~992级（中度）160~179或100~1093级（重度）≥180或≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90高血压随访高血压危险分层低危层中危层高危层（二）高血压随访高血压随访应急转诊测量血压并评估是否存在危急症状出现收缩压≥180mmHg舒张压≥110mmHg剧烈头痛、恶心呕吐、视力模糊、意识改变，喘憋不能平卧（二）高血压随访高血压随访应急转诊腹痛、腹胀及食欲减退妊娠期血压高于正常等危险情况哺乳期血压高于正常等危险情况存在不能处理的其他疾病时须在处理后紧急转诊（二）高血压随访高血压随访应急转乡镇卫生院、村卫生室社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况（二）高血压随访高血压未转诊记录内容1.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。2.测量：◆体重◆心率◆计算体质指数。（二）高血压随访高血压未转诊记录内容3.询问患者症状和生活方式包括：◆心脑血管疾病◆糖尿病◆吸烟饮酒◆运动◆摄盐情况4.了解患者服药情况（二）高血压随访5.根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。（1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。（二）高血压随访（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。（二）高血压随访（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（二）高血压随访6、健康教育◆健康教育的定义◆健康教育的目的和意义◆健康教育内容◆健康教育目标和方向◆健康教育的形式◆健康教育的方法◆高血压病人的自我管理（二）高血压随访健康教育1988年第13届世界健康大会提出健康教育的概念健康教育是一门研究传播保健知识和技术的一门学科即是一种干预过程，是以社区为基本单位以社区人群为教育对象，改变人们不良的健康行为。（二）高血压随访健康教育的目的和意义消除或减轻高血压的危险因素，预防新发高血压提高患者对医生的信任感和依从性实现对患者和高危人群的心理保健和行为治疗提高生活质量（二）高血压随访健康教育内容什么是高血压高血压的危害指导并纠正不良生活方式定期监测血压非药物治疗与长期随访的重要性坚持终身治疗的必要性正确认识药物的疗效和副作用（二）高血压随访高血压病人健康教育目标、方向扩大健康教育对象的范围采取多种形式的宣传教育认识到预防重要性并付诸行动采取健康生活方式控制高危因素自觉遵从医嘱与治疗方案减少并发症（二）高血压随访健康教育形式口头宣教、宣传材料、健康讲座（门诊）社区宣传1.对社区一般人群3.宣传形式多样化4.动员一切可以参与的力量参与进来家庭访视、入户调查等进行口头宣教或发放宣传材料通过为社区宣传栏或当地电台、电视台提供高血压防治资料进行宣传定期在社区内举办健康讲座。定期为居民进行常规血压测量（二）高血压随访健康教育的方法扩大高血压健康教育对象的范围加强随访，早发现，早诊断、早治疗高危人群：采用有效的监督、控制，减少和避免高血压的患病风险目标人群：督促其自觉养成遵医行为培训自测血压技术，（二）高血压随访高血压病人的自我管理定期测量血压治疗高血压应坚持“三心”，即信心，决心，恒心,以推迟机体重要脏器受到损害定时定量服用降压药，自己不随意减量或停药备血压计及学会自测血压注意劳逸结合，饮食运动，情绪稳定，睡眠充足出现异常时及时就医（二）高血压随访对高血压病人针对性的健康教育改变不良的生活习惯用药指导：遵医嘱定时定量服药饮食指导：给予低盐饮食，每天盐的摄入量不超过6g运动指导：坚持合理、长期和有计划的运动量心理指导：避免长期焦虑、紧张，及时调节和控制情绪高血压病人除了要考虑遗传因素外，还应重视其个性行为，社会因素、生活事件等多种因素，以达到提高患者的生存质量。（二）高血压随访高血压患者参加健康管理服务有哪些好处患者通过有效的社区护理管理方法,加强防病治病意识。通过对高血压新的教育观点,指导患者择时监测血压,择时服药,择时运动,选择合适饮食,高血压急症的预防，能最大限度地降低心血管疾病的发病和死亡因素,有效提高生活质量。（二）高血压随访高血压评估干预随访管理内容管理项目一级管理二级管理三级管理管理对象低危患者中危患者高危患者建立健康档案立即立即立即非药物治疗立即开始立即开始立即开始药物治疗可随访3-6个月后仍可随访1-3个月后仍立即开始（初诊者）≥140/90即开始≥140/90即开始药物治疗血压未达3周一次2周一次1周一次标随访常规随访3个月一次2个月一次至少一个月一次测血压转诊必要时必要时必要时（三）高血压健康检查高血压健康检查内容包括:血压视力体重听力空腹血糖一般体格检查活动能力（三）高血压健康检查高血压健康检查内容包括:有条件可增加:血钾浓度血脂血钠浓度眼底血常规心电图尿常规Ｂ超等检查大便潜血老年患者增加：认知功能和情感状态初筛检查。三、服务流程高血压筛查流程图辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg告诉居民要保证每年至少测量1次血压若正常，即收缩压140mmHg且舒张压90mmHg若高于正常，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg纳入高血压患者管理有必要时建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况若确诊高血压去除可能引起血压升高的原因3天后复查高危人群建议其至少每半年测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导三、服务流程高血压患者随访流程图1.测量血压2.评估是否存在危急情况：·收缩压≥180mmHg·舒张压≥110mmHg·意识改变·剧烈头痛或头晕·恶心呕吐·视力模糊、眼痛·心悸胸闷·喘憋不能平卧·心前区疼痛·血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况·评估上次随访到此次随访期间症状·评估并存的临床症状·评估并记录最近一次各项辅助检查结果·测量体重、心率，计算BMI·评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等·评估患者服药情况血压控制满意即收缩压140mmHg且舒张压90mmHg，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重初次出现血压控制不满意即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,下同或有药物不良反应·连续2次随访血压控制不满意·连续2次随访药物不良反应没有改善·有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周时随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有接受随访的高血压患者·出现哪些异常时应立即就诊·进行针对性生活方式指导·每年应进行1次较全面健康检查辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者根据评估结果进行分类干预四、服务要求（一）高血压患者的健康管理由医生负责未接受随访的患者由：◆乡镇卫生院、◆村卫生室、◆社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，负责随访。四、服务要求（二）随访包括：◆预约◆电话追踪◆家庭访视四、服务要求（三）筛查和发现血压值为130～139mmHg/85～89mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。四、服务要求（四）用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。（五）加强宣传,使更多患者和居民愿意接受服务。（六）及时将相关信息记入患者的健康档案。五、考核指标（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率五、考核指标（二）高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理