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高血压社区规范化管理策略武汉市疾病预防控制中心2012.5内容提要一、高血压流行情况二、高血压防治现状三、高血压的规范化管理四、考核与评价一、高血压流行情况•高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素。•我国人群高血压呈“一高三低”态势，做好防治面临严峻挑战，任重而道远。•每5个成年人中就有1人患高血压，估计目前我国高血压患者至少有2亿。•我国高血压患病率仍呈增长态势。•我国曾进行过四次大规模高血压患病率的人群抽样调查，反映了高血压患病率的明显上升趋势。四次全国调查高血压患病率的比较近2～3年，我国局部地区进行了高血压人群调查，发现成人高血压患病率迅速增长，河北城市为25%。农村达29%，江苏为24%，辽宁农村超过30%。现有资料分析，按每年增加0.8%计算，估计我国成人高血压患病率达到24%左右。如不采取有效措施，预期未来10年，我国人群高血压患病率将继续增加，患病率超过30%，高血压患者达到3亿。武汉市高血压患病情况按武汉市2006年的人口年龄构成进行标化，我市18岁以上成人高血压的年龄标化患病率为20.3%，城市为21.3%，农村为18.8%。据此估计我市18岁以上高血压患者约为140万。城市高于农村，随着年龄的升高，患病率逐渐升高，35岁以上人群患病率高达36.7%。（武汉市成人慢性非传染性疾病调查报告）•知晓率低、治疗率低、控制率更低•近年来，经过全社会的共同努力，高血压知晓率、治疗率和控制率有明显进步，但仍分别低于50%，40%和10%。农村低于城市；男性低于女性；经济欠发达地区低于较发达地区。•目前我国约有1.3亿高血压患者不知道自己患有高血压,在已知自己患有高血压的人群中，约有3千万没有治疗；在接受降压治疗的患者中，有75%血压没有达到控制水平。•我国人群高血压患者的知晓率、治疗率和控制率与发达国家相比仍非常低。高钠、低钾膳食•高钠、低钾膳食是我国大多数高血压患者发病主要的危险因素之一。我国大部分地区，人均每天盐摄入量12-15克以上。•我国14组人群研究表明，膳食钠盐摄入量平均每天增加2克，收缩压和舒张压分别增高2.0mmHg和1.2mmHg。超重和肥胖•我国24万成人随访资料的汇总分析显示，BMI≥24kg/m者发生高血压的风险是体重正常者的34倍。•腰围男性≥90cm或女性≥85cm，发生高血压的风险是腰围正常者的4倍以上。•随着我国社会经济发展和生活水平提高，人群中超重和肥胖的比例与人数均明显增加。在城市中年人群中，超重者的比例已达到25%-30%。•超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素。饮酒•过量饮酒也是高血压发病的危险因素，人群高血压患病率随饮酒量增加而升高。虽然少量饮酒后短时间内血压会有所下降，但长期少量饮酒可使血压轻度升高；过量饮酒则使血压明显升高。•饮酒还会降低降压治疗的疗效，而过量饮酒可诱发急性脑出血或心肌梗死。二、高血压防治现状总体上讲，我国高血压防治工作取得较大成绩。受到国际同行认可，但防治形势依然严峻。•1、政府日益重视高血压防治其脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等主要并发症，不仅致残、致死率高，而且严重消耗医疗和社会资源,给家庭和国家造成沉重负担。1998年，我国政府在国际上较早确定了全国高血压日，每年10月8日举行高血压日大型活动。每年确定一个高血压日主题，围绕主题在全国开展活动，大大提高了公众对高血压的认识。我国人群高血压知晓率、治疗率、控制率低的原因是多方面的，主要与人群没有定期测量血压有关，致使大批新生高血压患者不知道自己总高血压，当然更谈不上治疗和控制问题。•高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素—控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势•我国70%的脑卒中和50%的心肌梗死的发病与高血压有关。我国高血压的最主要并发症是脑卒中•我国脑卒中的年发病率为250/10万，冠心病事件的年发病率为50/10万，脑卒中发病率是冠心病发病率的5倍，而欧美发达国家两者比例基本是1:1。•控制高血压是预防脑卒中的关键。2009年高血压和糖尿病患者的管理作为促进基本公共卫生服务均等化的重要措施，纳入深化医疗卫生体制改革的3年实施方案。2、开展了一系列的高血压治疗研究，为高血压防治工作提供了理论依据。3、开展了高血压社区规范化管理工作。4、《中国高血压防治指南2010》提出了一些新进展、新理念。以我国近年来心血管病流行病研究结果和高血压大规模随机临床试验为依据，根据中国自己的特点，参考国内外有关研究进展，进行了修订。•4.1强调高血压是一种“生活方式病”生活方式病是发达国家在对一些慢性非传染性疾病进行了大量的流行病调查研究后得出的结论。这些疾病的主要病因是人们的不良生活方式。•所以健康的生活方式在任何时候对任何高血压患者（包括正常高值血压）都是有效的治疗方法，可降低血压、控制其他危险因素和临床情况，作用肯定，所以患者都应采用。—减少钠盐摄入，增加钾盐摄入；—控制体重；—不吸烟；—不过量饮酒；—体育运动；—减轻精神压力，保持心理平衡。减少钠盐，增加钾盐•尽可能减少烹调用盐，建议使用可定量的盐勺；•减少味精、酱油等含钠盐的调味品用量；•少食或不食含钠盐量较高的各类加工食品，如咸菜、火腿、香肠以及各类炒货；•增加蔬菜和水果的摄入量；•肾功能良好者，使用含钾的烹调用盐。常见调味食物的含盐量控制体重衡量超重和肥胖最简便和常用的生理测量指标：体质指数[计算公式为:体重(公斤)身高(米)²]通常反映全身肥胖程度。成年人正常体质指数为18.5-23.9kg/m²，在24-27.9kg/m²为超重，提示需要控制体重；BMI28kg/m²为肥胖，应减重。•腰围主要反映中心型肥胖的程度。成年人正常腰围90/85cm（男/女），如腰围90/85cm（男/女），同样提示需控制体重，如腰围95/90cm（男/女），也应减重。规律运动---中等强度5-30•强度：中等量；每周3～5次；每次持续30分钟左右。•中等强度判断方法：呼吸心跳加快,运动时能说话•运动的形式可以根据自己的爱好灵活选择，步行、快走、慢跑、游泳、气功、太极拳等均可。•应注意量力而行，循序渐进。•目标对象为没有严重心血管病的患者。4.2首次提出高血压是一种“心血管综合征”•新指南强调了我国高血压与心血管风险的关联性。每年心血管病死亡300万人，占总死亡人数的40%以上，其中至少一半与高血压有关。最初是全身细小动脉痉挛，细小动脉渐渐发生硬化，中等及大动脉出现内膜脂质沉积，形成粥样硬化斑块和血栓。这时的血管就象老化的橡皮筋，一旦压力过大就可能发生破裂。血管上的斑块或血栓一旦脱落，就有可能随血流游走，最后堵塞在血管里。这些损害在患高血压之后几年内就可以“悄悄地”发生，而且难以恢复。当血管损伤达到一定程度，很容易导致中风，致人残疾，甚至丧失生命。•高血压的危害性除与患者的血压水平相关外，还取决于同时存在的其他心血管病危险因素，靶器官损伤以及合并的其他疾病的情况而定。•心血管风险分层分为低危、中危、高危和很高危四个层次。•即在治疗时不仅要注意降压，首先应对患者进行总体风险评估后，制定个体化的针对多种心血管危险（包括吸烟、血脂异常、糖尿病、肥胖等）的综合干预方案，这样才可以有效降低死亡率。请您听听下面这组数字：•高血压如果不经治疗，任其自然发展，其并发症一般发生在高血压起病后15～20年左右。•高血压患者发生脑中风的机率比正常人高6倍，若未服药，则发生脑中风的机率为服药者的21倍。•高血压患者发生心衰的风险比一般人至少高6倍。合并有冠心病高血压患者，发生心衰后约20%在1年内死亡，50%在5年内死亡。•高血压常并发肾功能不全，导致尿毒症，最终需要肾移植或透析而支付巨额医疗费。•高血压常并发眼底病变，造成视力减退或失明，丧失工作和生活能力。•高血压人群平均寿命较正常人群短15～20年三、高血压规范化管理1高血压的诊断：在未使用降压药物的情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，即为高血压。一般需要非同日测量2-3次来判断血压升高及其分级，尤其对于轻、中度血压升高。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，也诊断为高血压。高血压诊断、分类与分级类别收缩压舒张压正常血压＜120和＜80正常高值120～139或80～89高血压≥140≥901级高血压（轻度）140～159或90～992级高血压（中度）160～179或100～1093级高血压（重度）≥180或≥110单纯收缩性高血压≥140和＜90血压水平分类和定义当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。2规范血压测量--是正确诊断治疗的出发点要求受试者坐位安静休息5分钟后开始测量。选择定期校准的水银柱血压计，或者经过验证的电子血压计，使用气囊长22cm-26cm、宽12cm的标准规格袖带。测量坐位时的上臂血压，上臂应置于心脏水平。以Korotkoff第I音和第V音（消失音）确定收缩压和舒张压水平。至少间隔1-2分钟测量两次，若两次测量结果差别比较大（5mmHg以上），应再次测量。首诊时要测量两上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。对疑似有体位性低血压，应测量直立位后血压。在测量血压的同时，应测定脉率。3不同人群降压治疗血压达标的目标不同目标：使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。降压注意两个适度：降压的速度与幅度，不再是血压降得越快越好，越低越好），一定是要个体化，平稳、安全、有效、长期达标。血压并非降得越快越好•大多数高血压患者应根据病情在数周至数月内将血压逐渐降至目标水平。年轻、病程较短的高血压患者，降压速度可快一点；但老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度则应慢一点。不同人群的降压目标值人群降压目标值其他情况说明老年高血压对可耐受的患者尽可能降至150/90mmHg以下，但舒张压不宜低于60mmHg平缓降压，长效制剂合并糖尿病130/80mmHg以下，如果伴有糖尿病肾病，血压水平应控制在125/75mmHg以下合并冠心病140/90mmHg以下积极进行降压治疗合并脑血管疾病140/90mmHg以下对于病情稳定的非急性期脑血管病患者合并肾脏损害伴有肾脏损害或有蛋白尿的患者（24小时蛋白尿1g），建议血压应控制到125/75mmHg以下避免血压过急下降，同时注意血压下降时肾功能变化4服务内容高血压筛查I.重点人群筛查：35岁以上居民首诊测血压。II.建档时筛查：对辖区居民系统建立居民健康档案时测量血压。III.机会性筛查：就医时、社区血压测量点、社区宣传及开展健康教育活动时测量血压。IV.健康体检：从业人员体检、单位健康体检等。随访I.频次：至少一年4次II.方式：家庭访视、电话追踪、预约就诊III.内容：–测量血压并评估：危重情况转诊--2周随访–症状询问–体格测量–现患及生活方式–服药情况–干预指导每年一次完整的健康体检–可与随访相结合–包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查–并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。–具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。考核指标：•高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。–辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率。–推荐：常住人口数*72.22%*18.8%•高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。•管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。加大筛查力度，发现更多的高血压患者，提高建档率。通过规范的随访，开展有效的个性化干预提高患者依从性基层医疗卫生服务部门是高血压防治的第一线，必须担负起高血压检出、登记、治疗及长期系统管理的主要责任。四、高血压防治策略全人群高危人群患者我国高血压防治策略•对全人群要进行健康教育，避免危险因素的产生；