高速公路临时施工备案表

建设或施工单位（盖章）现场安全负责人申请地点地址法人代表电话地址高速公路：上行线下行线K+K+m至m至K+K+电话mm申请事由及具体事项（可另附页）施工起止时间年月日时至年月日时施工方案（现场标志设置示意图另附）责任承诺施工现场所发生的交通、安全事故由本公司承担全部责任。负责人签字(公章)年月日高速公路业主意见并盖章高速公安交警大队意见并盖章高速公路路政大队意见并盖章注：1、此表一式四份，除有关部门意见栏外，由施工单位如实填写，不得弄虚作假，否则，本表无效；2、涉及路政大队以外的其他部门的审批手续，由申请方自行协调办理。高速公路临时施工备案表