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中华人民共和国国家工商行政管理总局制企业分支机构、其他经营单位年检报告书（年度）机构（单位）名称：（盖章）联系电话：注册号：登记机关：第1页（共5页）企业年检指定代表或者委托代理人的证明指定代表或者委托代理人姓名：联系电话：固定电话移动电话委托事项：□提交年检报告书及其它年检材料。□领取加盖年检戳记后的营业执照副本。委托权限：是否同意指定代表或者委托代理人修改年检报告书的填写错误：□同意□不同意指定或者委托的有效期限：自年月日至年月日（指定代表或者委托代理人身份证明复印件粘贴处）（企业盖章）年月日第2页（共5页）登记事项情况登记事项名称登记事项现状名称□与登记一致。□与登记不一致。现状是：地址□与登记一致。□与登记不一致。现状是：负责人□与登记一致。□与登记不一致。现状是：资金数额（万元）□与登记一致。□与登记不一致。现状是：经营方式□与登记一致。□与登记不一致。现状是：经济性质□与登记一致。□与登记不一致。现状是：隶属关系□与登记一致。□与登记不一致。现状是：注：1、本年检报告书适用于所有企业的分支机构和其他经营单位，外商投资企业的分支机构除外。2、年检报告书可以打印填写，也可以使用黑色或蓝黑色钢笔正楷填写，字迹应清晰工整。3、标明“□”的选项，选填时应将“□”涂黑。4、本页“隶属关系”栏填写该机构（单位）所隶属的企业（单位）的名称。第3页（共5页）登记事项情况（续）登记事项名称登记事项现状经营范围1.企业登记前置许可证件、批准文件是否期限届满、被撤消、吊销或撤回：□否□是。许可证件、批准文件名称：2.有无从事未经登记的企业登记前置许可经营项目：□否□是。从事的项目为：3.有无从事未经登记的一般经营项目：□否□是。从事的项目为：本人确认本机构（单位）提交的年检报告书所填内容属实。机构（单位）负责人签名：年月日第4页（共5页）提交材料清单序号材料名称页数1□年检报告书2□隶属企业上一年度已年检的营业执照副本复印件3□经营范围相关的前置审批文件、许可证复印件其它要求应提交的材料合计：第5页（共5页）企业年检审查表企业名称注册号年检材料受理时间年月日审查意见审查人签名：年月日执照领取记录企业名称执照副本数（个）接收人联系电话接收人签名年月日送达人签名年月日