老年人用药问题

老年人用药问题概述一、老年用药的特点（一）老年人机体本身已发生许多的生理、生化功能的变化，某些老年性疾病造成的病理状态，会影响药物对老年人的药理效应，甚至药物作用性质的改变。老年人用药不良反应的发生率远较其他年龄组的病人为高。（二）老年人一般患有多种疾病需要治疗，属慢性病需长期或终身进行药物治疗，从而造成老年患者会有一定的“用药经验”，所谓的“久病成良医”，亦常常给老年患者药物治疗带来了诸多的困难。（三）再加上老年人的健康状况各不相同，甚至差异甚大，故其用药不能完全按年龄和体重来折算其剂量。二、为达到老年患者药物治疗的预期效果应注意的问题除须根据老年病人机体的生理、生化和病理状态的特点外，还应注意老年人的心理状况和生活环境条件等因素，进行个别的具体的综合考虑，从而选用适合老年患者的药物品种、用法和用量。三、老年药理学的概念就是针对老年人机体的特点，研究药物的药效学、药动学和不良反应的一门新兴的药理学分支学科。四、老年药理学研究的目的就是为了提高药物对老年患者的治疗效果，减少或避免药物的毒副作用，解除老年人疾病的痛苦，提高老年机体和生命的素质、改善生活质量而提供老年患者和理用药的科学依据。老年人药动学与药效学的特点一、了解老年人药动学的临床意义：老年人器官组织结构的改变与功能的减退使药物在老年人体内过程发生改变，进而影响药物对于老年人疾病的疗效，稍不注意还易引起严重不良的后果，因此，通过了解老年人药动学及其特点，针对性地制定合理的给药方案，对于有效地提高用药的安全和有效性具有重要意义。二、老年人药动学特点：（1）吸收：由于老年人胃肠生理功能的明显改变，或由于病理因素的影响造成胃肠功能的紊乱都会影响药物的吸收。主要包括：①胃内pH升高老年人胃粘膜萎缩，胃酸分泌减少，胃内pH升高其结果：a.影响弱酸性和弱碱性药物的解离度和脂溶度，影响其被动吸收。b.一些口服制剂的崩解速度延缓，溶出度降低。c.在酸性环境下不稳定的药物，如青霉素G其吸收增加，作用增强。②胃排空速度老年人胃排空速度减慢，口服药物进入小肠的时间延迟，吸收速度减慢。而使主要在近端小肠吸收的药物吸收增加。③胃肠活动度老年人胃肠道肌张力和括约肌功能随年龄的增长而降低，胃肠蠕动减慢，使小肠转运药物的时间则增加，对其吸收增加。但若伴有腹泻或使用通便泻药时，药物在胃肠滞留时间缩短，吸收减少。④胃肠及肝血流量老年人由于心排出量降低，胃肠及肝血流量显著减少，药物的吸收明显减少。注意：由明显首过效应的药物如普萘洛尔、拉贝洛尔、利多卡因，在肝血流减少时，血药浓度反而增高，并非药物的吸收增加所致。(2)分布：影响因素包括：①机体组成成分老年人细胞功能减退，细胞内液减少，体内水分绝对或相对下降，而脂肪的比例逐渐增加。因此，水溶性药物分布容积减小，血药浓度较高；脂溶性高的药物分布容积则增大，血药峰值下降。注意：有些药物如奎尼丁、华法林、保泰松、普萘洛尔、丙硫氧嘧啶、异戊巴比妥、劳拉西泮等的分布容积则不随年龄的增长而改变。②与血浆蛋白结合老年人肝脏合成白蛋白的功能下降，血浆白蛋白减少使与血浆蛋白结合率高的药物游离型增加，易于分布到靶细胞，是其作用增强，毒性增加，特别是治疗指数小的药物。（3）代谢：老年人肝血流量减少、肝重量减轻，肝细胞数减少，肝功能减退，肝药酶合成减少，活性降低。老年人药物代谢酶的特点：（1）肝微粒体酶：不易诱导增生，故老年人对许多药物不易产生耐受性；其活性个体差异大于年龄差异。（2）非微粒体酶（如醇脱氢酶、乙酰化酶）活性不降低。（4）排泄：老年人肾重量减轻，容积减小，肾小球数减少，其动脉硬化，肾血流量减少，肾小球滤过率降低，肾小管的排泌及再吸收功能也明显降低。注意：老年人肌肉萎缩，内源性肌酐生成减少，即使肌酐清除率下降血清肌酐水平还仍在正常水平。对老年人不能简单地以肌酐清除率高低来判断其肾功能的好坏。三、老年人药效学方面的改变（一）心血管系统功能的改变对药效学的影响：1.老年人每搏输出量和动脉顺应性下降，外周阻力和脉压明显增加，压力感受器的敏感性降低，心脏对缺氧、高碳酸、儿茶酚胺的反应明显降低，亚硝酸类、三环类抗抑郁药、抗高血压药时体位性低血压的发生率及程度比青壮年高。2.老年人机体腺苷酸环化酶活性降低、受体的数目减少，对该受体的激动药和阻断药反应均下降。3.老年人动脉硬化使用升压药时应考虑其潜在危险。4.老年人肝脏合成凝血因子能力衰退和血管退行性病变，故止血反应减弱对抗凝药非常敏感。（二）神经系统功能的改变对药效学的影响：1.老年人脑血流量减少，脑内酶活性降低，一些受体的数量减少及亲和力发生变化均会影响药效。2.老年人记忆力减退，反应迟钝，常会发生误服、忘服。（三）内分泌功能的改变对药效学的影响：1.老年人随着年龄的增长体内各种激素分泌量明显减少，激素受体数目也相应减少，对激素的反应性降低。2.老年人对胰岛素和葡萄糖的耐受力均降低，而且大脑耐受低血糖的能力也较差，易造成低血糖昏迷。3.对药物敏感性的改变，使药效学受到影响：老年人对药物敏感性提高而耐受性普遍下降，因此，不良反应的发生率和严重程度都比青壮年高。（四）用药依从性差对药效学的影响：老年人固执、记忆力减退、对药物不了解或一知半解，忽视规定用药的重要性，因此，依从性差，影响药物的治疗效果或引起毒性反应。依从性的概念：是指谨慎地遵照医嘱按时按量用药，它是药物治疗获得成功的关键。（五）老年人的用药的基本原则：1.选药合理：明确诊断，根据老人的病情、体重、性别、用药史、目前用药情况及肝肾功能等实际情况选择安全有效的药物，配伍用药一般不宜超过3~4种，避免同类型或相似副作用的药物合并应用；不宜选用不适合老年人的药物（如巴比妥、镇痛新、利血平）；慎用可能对老人会产生严重和罕见副作用的药物（苯海索、氯丙嗪、依他尼酸、甲芬那酸、甲基多巴、丙吡胺、异烟肼）；对尚无合适治疗药物治疗的病症，宁可不用。2.剂量要恰当，剂型应适宜：一般硬根据年龄、体重、体质状况，以成人用量的1/5、1/4、1/2、2/3或3/4顺序用药，最好使剂量个体化；靠调整剂量效果不理想者，可通过调整给药次数或给药方式达到目的，有条件应进行血药浓度监测；尽量避免长期用药，疗程宜短；有吞药困难者不宜选用片剂或胶囊剂；老年人宜选用颗粒冲剂、口服液或喷雾剂，因老年人胃胃排空及场运动减慢，使缓、控释剂释放增加，吸收量增加而产生不良反应，故不宜服用这两类制剂。3.应尽量简化治疗方案不宜间隙用药和长期用药，病情好转后应及时停药；必须长期服药者，应请家属或亲友协助监督，并定期检查肝功能。4.应掌握用药最佳时间：①为避免有些药物引起消化道的刺激症状一般应饭后服，如四环素、铁剂等；②有些药物，如健胃药、利胆药、抗酸药、胃肠解痉药、驱肠虫药应饭前服；③有些药物的作用会因药动学的昼夜节律的改变而发生相应的节律性变化，应遵循这一变化，掌握最佳用药时间以提高疗效，减少不良反应。如糖尿病患者在上午10点给胰岛素比下午给药效果好；5.注意饮食的调整：①服用抗癌、抗菌化疗药亟须注意补充营养，以提高老人对药物的耐受力；②老年糖尿病患者必须控制饮食，才能使降血糖药获得满意疗效。③要使降压药获得较好疗效须控制钠盐的摄入。④使用保钾利尿药，应限制富含钾盐的食物。⑤食用富含维生素B的食物可避免或减少饮酒老年患者维生素B缺乏。6.控制嗜好：①吸烟：a.可诱导肝药酶，加快许多药物的代谢速率，使其血药浓度降低，如普萘洛尔、丙米嗪、喷他佐辛等；b.提高茶碱的血浆清除率；c.影响某些药物在体内的分布。②饮酒：a.亦可诱导肝药酶，加快某些药物的代谢速率，如戊巴比妥、华法林、甲苯磺丁脲；b.还可与许多药物发生相互作用。例如，可增强阿司匹林引起胃肠出血的不良反应等。③饮茶：铁剂、抗精神病药氟奋乃近、氟哌利多与茶共饮可形成沉淀不易吸收。7.注重提高用药的依从性尽可能简化用药方案，尽量减少用药次数及不必要的合并用药，耐心向病人讲清用药目的、剂量用法和疗程，必须长期用药者应在相关人员的监控下用药。(六)老年人常用药的特点：1.镇静催眠药：苯二氮卓类：其不良反应比巴比妥类轻，安全范围大，较广泛用于老年人。2.抗精神失常药：(1)吩噻嗪类：如氯丙嗪①镇静作用较强；②易致体位性低血压；③可产生锥体外系症状。丁酰苯类：①抗精神病作用较强适用于老年人以兴奋躁动、幻觉、妄想为主的精神分裂症；②镇静、降压及抗胆碱作用比吩噻嗪类弱，但易产生锥体外系症状。(2)象。(3)抗抑郁药：三环类：多塞平：老年人易耐受，且不干扰抗高血压胍乙啶的治疗对心脏的毒性也小。临床多选用此药。四环类：马普替林为老年人抗抑郁首选药，不良反应与三环类相似但较轻。3.抗帕金森病药：左旋多巴为首选药，常与卡比多巴合用，效果较好。但不少老年人对左旋多巴耐受差，应从小剂量开始逐渐增加达维持量。抗胆碱药老年人不宜应用，因易引起前列腺肥大、尿潴留及精神错乱和幻视。抗组胺药苯海拉明对轻症有效，其副作用较易耐受适用于老年病人。4.抗高血压药：老年高血压治疗药的选择应考虑其对机体损害最小，而不是降压效果最强，一般要求用药后数周至数月血压逐渐降低且不产生体位性低血压和其他副作用。(1)老年高血压的首选药：①噻嗪类利尿药治疗老年高血药效果较好，并可降低脑血管疾病的死亡率，但可增加心肌梗死的死亡率。②受体阻断药普萘洛尔治疗高血压疗效确实，老年人对该药的首过效应比年轻人低，其血药浓度比后者高。应注意突然停药可诱发心绞痛加剧甚至心肌梗死。③钙拮抗药硝苯地平降压作用理想且较安全。(2)老年高血压的慎用药：可乐定、甲基多巴、胍乙啶、利血平、哌唑嗪。5.强心苷：大多数老年人对强心苷非常敏感而易产生中毒。老年人的使用量宜为常用量的1/2获1/4，肾功能不良者更应减量。6.利尿药：老年人应用利尿药可因排尿增加而致低血容量，易产生体位性低血压。低血压又可诱发肾功能障碍。长期应用排钾利尿药易出现低血钾反应。老年人多采用小剂量噻嗪类和阿米洛利，两药合用可提高疗效，减少不良反应。但肾功能不全者禁用。7.糖皮质激素：(1)老年人对该药用药量个体差异较大，应注意用药个体化。(2)老年人血浆蛋白含量下降尤其是慢性肝部疾患者血中游离糖皮质激素增高，易出现不良反应。8.抗糖尿病药：老年糖尿病患者宜用口服降血糖药，用药过程中出现明显消瘦或伴有并发症使糖尿病加重时可选用胰岛素。但老年人清除胰岛素的能力低且多有心血管并发症，用量应比年轻者小，并从小剂量开始，根据血糖水平逐渐加量，治疗中可测定尿糖值调整剂量。但需了解患者血糖值与尿糖值的关系，因老年人肾排糖阈值升高，有时血糖高而尿糖却不高。胰岛素在老年人不良反应主要是低血糖，而且易发生，恢复慢，有冠脉或脑动脉硬化疾患者，还可发展为不可逆的改变，甚至危及生命。口服降糖药氯磺丙脲，可引起持久的低血糖，导致老年人神经系统后遗症和心脑血管意外，危及生命。口服降糖药治疗初作用较强，应严密监视，严防低血糖或其他并发症出现。9.抗菌药物：在应用抗菌药物治疗感染性疾病时应注意：(1)老年人常伴有肾功能不全，对以原型由肾排泄的抗菌药清除慢，血药浓度升高，半衰期延长，易蓄积中毒，特别是具肾毒性者。一旦中毒其程度比青壮年人重。老年人肾功能减退可使控制尿路感染药物在尿路中的浓度降低，而致疗效降低。(2)老年人肝功能不全可使肝药含量增高，主要经肝代谢灭活的抗生素半衰期延长，血药浓度增高，引发异常毒性反应。(3)老年人免疫功能减退，防御功能差，发生感染性疾病往往较严重，并常伴有多种疾病，需用多种抗菌药或其它药物治疗，应特别注意药物间的相互作用；老年人长期应用广谱抗生素易出现二重感染，尤其是体质衰弱者。(4)四环素类可促进蛋白质异化过程，引起氮质血症，老年人应避免使用。