老年人颈动脉粥样硬化性疾病中国专家建议学习总结

老年人颈动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议学习总结专家组成员姓名(单位)：马晓东(解放军总医院)王玉堂(解放军总医院)王君(解放军总医院)王林(天津医科大学附属第二医院)华杨(北京宣武医院)李宝民(解放军总医院)吴卫平(解放军总医院)陈利锋(解放军总医院)杨庭树(解放军总医院)周定标(解放军总医院)洪华山(福建协和医院)崔华(解放军总医院)中华老年医学杂志2013年2月第32卷第2期ChinJGeriatr，February2013，V01．32，No．2通讯作者：李小鹰(解放军总医院)颈动脉粥样硬化性疾病(CAD)定义发病特点和临床表现诊断治疗CAD定义CAD是指颈动脉由于动脉粥样硬化造成的狭窄或闭塞性疾病。病变程度分4级：50％轻度狭窄50％～69％中度狭窄70％～99％重度狭窄100％闭塞CAD可由无创性影像学检查或DSA证实。CAD发病特点和临床表现流行病学特点病理生理特点临床表现流行病学特点脑卒中我国第三大死亡原因长期致残的主要原因最常见的需要住院的神经科疾病CAD是脑卒中和TIA的重要原因占全部缺血性卒中的15％～20％CAD最常见的病因是动脉粥样硬化CAD患者心肌梗死、外周动脉疾病及死亡的风险均增加病理生理特点CAD的病理表现，粥样斑块病变早期呈正性重构(外向增生)，逐渐进展为负性重构(内向增生)侵犯动脉管腔、引起狭窄通常斑块易形成于颈总动脉分叉处斑块的体积增大、斑块破裂引发血栓形成或血栓脱落与TIA及脑卒中的发生密切相关临床表现临床表现复杂多样。如果侧支循环代偿良好，可无症状；若侧支循环不良，可引起TIA或脑卒中发生。TIA发作多发生于年龄50～70岁人群，男性多于女性缺血性卒中表现为大脑中动脉和(或)大脑前动脉缺血症状，或分水岭梗死眼部缺血综合征由颈内动脉狭窄或闭塞所致的眼前后节缺血综合征。一过性黑朦是同侧颈动脉狭窄的特征性表现临床表现体征CAD患者可在颈部闻及血管杂音，但严重狭窄的患者，检测不到杂音听诊部位：锁骨上窝、下颌角水平胸锁乳突肌内缘辅助检查实验室检查可对患者动脉粥样硬化的危险因素和预后进行评估，同时也是预防性治疗的观察指标包括血糖、糖化血红蛋白、血脂、同型半胱氨酸、尿酸和肌酐等血液生化检查，血常规，凝血分析，尿常规，心电图等影像学检查超声检查：包括彩色多普勒血流成像(CDFI)及经颅多普勒超声(TCD)彩超检查可以判断斑块表面的纤维帽完整性以及是否存在溃疡性斑块。与DSA相比，超声检查的敏感性和特异性可达到85～90%TCD可提供血流动力学变化和侧支循环是否建立适用于下列人群：脑卒中高危人群；冠心病或周围动脉粥样硬化患者的脑卒中风险评估；头晕；发作性黑朦；大脑半球性TIA；颈动脉有杂音的患者；CAD患者血管重建术的评估及随访影像学检查CT或MRIMRI可评估颈动脉粥样硬化斑块的组成、易损性、管壁厚度、管腔狭窄程度及药物疗效头颅CT或MRI可检测散在的小梗死灶或大面积梗死，根据梗死部位可推测责任血管MRA或CTAMRA与DSA相比，MRA的敏感性可达97~100%，特异性为82~96%CTA的敏感度可达100％，而特异度为60％左右影像学检查DSADSA是对CAD患者进行临床和影像学评估的金标准。准确提示不同部位血管的狭窄长度、程度、形态、数目及狭窄远端脑实质供血情况；估计脑缺血程度、确诊有无夹层动脉瘤或并发其他血管性病变情况不能判断斑块成分，不能直视观察斑块处纤维帽是否完整。DSA有创，不推荐用于CAD的筛查CAD诊断临床诊断高危因素评估冠心病评估鉴别诊断临床诊断临床上出现与CAD相关的TIA或缺血性卒中的症状或体征影像学检查结果提示CAD高危因素评估不可干预的危险因素性别、年龄、遗传因素可干预的危险因素高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、代谢综合征、肥胖、高同型半胱氨酸血症等冠心病评估颈动脉狭窄50％被视为冠心病的等危症对于影像学检查有明显颈动脉狭窄的患者，应同时评估是否患有冠心病鉴别诊断大动脉炎颈动脉肌纤维发育不良颈动脉自发和继发夹层先天性颈动脉闭塞烟雾病CAD治疗1.治疗原则2.非药物治疗3.高危因素的处理4.抗血栓治疗5.血管重建术CAD治疗原则针对病因对狭窄病变非药物治疗药物治疗手术介入抗血小板贯穿全程控制血压控制血脂戒烟运动合理膳食早期围手术期术后控制血糖降低高同型半胱氨酸血症延缓病变进展降低血栓形成巩固维持手术效果避免延缓复发CEACASCAD治疗方法选择建议最佳内科治疗应贯穿治疗全过程狭窄≥50％有症状狭窄≥70％无症状且围术期风险低推荐CEA年龄≥80岁Ⅲ级或Ⅳ级心力衰竭慢性阻塞性肺病CEA或CAS术后复发既往行冠脉搭桥术可选择CAS非药物治疗戒烟、运动、合理膳食吸烟与颅外颈动脉内膜中层厚度(IMT)和颈动脉狭窄的严重程度相关，使缺血性脑卒中的相对风险升高25~50%。戒烟5年内脑卒中风险即显著下降缺乏运动是脑卒中的危险因素，但改善运动后是否有效还未知，然而Meta分析和观察性研究结果显示，中等至积极体育运动的人群，脑卒中风险较低推荐：吸烟的CAD患者应给予戒烟指导并努力戒烟；提倡适量和有规律的体育运动；饮食上应控制热量、低脂、低糖、低盐，注意补充纤维素和饮水高危因素的处理CAD合并高血压控制血压无脑缺血症状者，推荐降压治疗的靶目标在140/90mmHg以下重度狭窄或有脑缺血症状者，初始降压目标值应不低于150/90mmHg，降压靶目标要以改善或不加重相关脑缺血症状为前提血管重建术围术期：以不发生低血压相关的脑缺血症状为前提，术前将SBP控制在160mmHg以下，以减少颅内出血风险和过度灌注综合征，术后7d内血压较术前下降25％～30％为宜高危因素的处理控制血脂缺血性脑卒中的CAD患者目标低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)为≤1.8mmol/L或较治疗前下降50％无症状CAD患者目标LDL-C≤2.6mmol/L未达标者，建议口服调脂药物，首选他汀类药物服用高剂量他汀类药物患者LDL-C仍不达标，或不耐受他汀类药物治疗者，加用或换用胆酸结合剂、烟酸或胆固醇吸收抑制剂可能有效，但合用期间建议密切监测肝功能与肌酸激酶高危因素的处理对合并糖尿病患者的建议目标糖化血红蛋白≤7.5%，积极饮食控制、运动、降糖药物控制血糖目标LDL-C1.8mmol/L，建议无禁忌证的患者服用他汀类药物调脂治疗在有效控制血糖过程中应避免大幅度血糖波动，特别应尽量避免低血糖，尤其在围术期控制其他危险因素如高同型半胱氨酸血症，建议适当补充叶酸抗血栓治疗抗血小板治疗诊断明确CAD患者，建议服用阿司匹林75～150mg/d或氯吡格雷75mg/d有症状的患者，阿司匹林75～300mg/d或氯吡格雷75mg/d已用一种抗血小板药物频发缺血性症状的，短期行双抗治疗，阿司匹林75～150mg/d加氯吡格雷75mg/d，病情稳定后改为单药最近3个月内有脑梗死的患者，不建议双抗抗血小板药物应遵循个体化治疗原则，需考虑患者的危险因素、耐受性、药物费用及其他临床特征抗血栓治疗抗凝治疗CAD患者不论是否伴有症状均不建议抗凝治疗合并房颤、人工心脏瓣膜植入术后等，建议服用华法林预防血栓形成，目标国际标准比值(INR)75岁2.0～3.0，≥75岁1.6～2.5伴有急性冠状动脉综合征或PCI围术期患者，建议在抗凝基础上加用抗血小板药阿司匹林和(或)氯吡格雷，并严密监控出血不良反应口服抗凝药的CAD患者，如有频发脑缺血或TIA症状，建议加用一种抗血小板药，并将INR调至1.5～2.0，严密监控出血不良反应血管重建术CEA和CAS欧洲颈动脉外科试验(ECST)、北美有症状颈动脉内膜剥脱术试验(NASCET)和无症状颈动脉粥样硬化研究(ACAS)结果提示在随访3年时CEA组发生脑卒中的危险比药物组低5倍，CEA组5年内脑卒中发生率比药物组低一半(手术组为5.1%，药物组为11.0%)这3项试验进一步明确了CEA对于症状性CAD的疗效，证实了CEA可有效降低症状性或无症状性的颈动脉重度狭窄患者的脑卒中风险基于这些试验，尽管对于无症状的高度狭窄患者CEA治疗还存在争议，CEA已经成为标准的治疗方法CEA适应证围术期手术风险低的中重度狭窄(≥50％)有症状或重度狭窄(≥70％)无症状的患者均推荐考虑行CEA治疗CEA禁忌证合并严重的心、肺、肝、肾功能障碍难以承受手术和(或)麻醉急性期脑卒中重度脑卒中，伴有意识障碍颈动脉闭塞24h，颈动脉颅内段闭塞颈动脉轻度狭窄(50％)不能控制的高血压、糖尿病CEA需要注意的问题有症状指6个月内发生过颈动脉供血区的TIA或非致残性脑卒中围术期高风险心血管合并症：Ⅲ、Ⅳ级充血性心力衰竭；Ⅲ、Ⅳ级心绞痛；近期心肌梗死史(30d)；左主干和(或)≥2支血管冠心病；左心室射血分数≤30％透析依赖性肾衰竭氧或类固醇依赖性肺病年龄≥80岁CEA需要注意的问题解剖高风险既往CEA后再发狭窄同侧颈部放疗后遗留永久性损伤既往根治性颈部手术史、气管切开术后颈动脉分叉位置高(C2以上)或锁骨水平以下的颈总动脉狭窄对侧喉返神经麻痹对侧颈动脉闭塞CEA相关并发症脑缺血高灌注综合征血流动力学不稳定脑神经损伤术区血肿形成和感染再狭窄CEA围术期治疗建议控制患者可能存在的危险因素已行抗血小板或抗凝治疗者，继续用药；最晚在CEA术前1d开始服用阿司匹林，或氯吡格雷做好术中监测术后可考虑丙泊酚镇静6h，密切监护血压、心率情况，观察言语、肢体功能情况控制血压、防治心率过快或过慢，必要时药物干预，控制BP110~130/60~80mmHg，HR60~80BPM密切注意心脏功能，防治心肌缺血、心率失常CEA围术期治疗建议术后控制液体量约2500ml/d改善循环，低分子右旋糖苷ivdripqd*7术后24h内应用肝素2500Uivdripq6h*4；术后第2天开始长期口服一种抗血小板药物切口处盐袋压迫，观察切口引流和渗出情况观察有无声音嘶哑、饮水呛咳、伸舌偏向双颈动脉狭窄需要行CEA，在一侧术后6~8周评估无声带麻痹、血流动力学稳定时可对侧行CEA术后3M、6M、每年检查评估颈动脉情况。情况稳定，严格控制危险因素情况下可延长随访间隔CEACEA后再狭窄的防治建议CEA后严格针对病因的非药物和药物治疗按要求随访，发现再狭窄，优先考虑行CAS治疗CAS适应证有症状、血管狭窄≥50％，内科治疗无效且介入治疗中低度风险有症状、血管狭窄≥50％，CEA围术期内科风险较高的患者无症状、血管狭窄程度≥80％且因颈部解剖高风险不适宜行CEA的患者急性动脉溶栓后残余狭窄者CAS禁忌证严重神经功能障碍、显著认知功能障碍、4周内大脑卒中临床因素中预期寿命5年、肝素和阿司匹林及噻氯吡啶类禁忌、肾功能不全不能安全使用造影剂、造影剂过敏解剖因素中无安全血管径路、主动脉弓严重迂曲、颈总动脉或颈内动脉严重迂曲、需要治疗的颅内动脉瘤或动静脉畸形、病变部位严重钙化或血栓形成、完全闭塞CAS并发症神经系统病变（新发卒中、过度灌注综合征）血管损伤(导管进入血管中对血管的损伤、对狭窄部位动脉以及对病变远端血管的损伤)支架装置失灵内科疾病并发症穿刺部位并发症再狭窄死亡CASCAS围术期治疗建议：患者在CAS前和术后90d或至少30d联合服用阿司匹林(75～300mg／d)及氯吡格雷(75mg／d)。术后长期应用1种抗血小板药物，但氯吡格雷至少应用半年。若患者对氯吡格雷不耐受，可选用其他抗血小板药物高血压患者CAS术前、术后采用药物控制血压，将SBP控制在患者平时可耐受的血压低限水平；SBP不高于150mmHg；SBP≥180mmHg不能进行CASCASCAS围术期治疗建议术前、术后24h内进行神经系统检查并详细记录有条件时采用栓塞预防保护装置CAS中心电和血压监测。常发生压力反射效应，心率下降给予阿托品0.5~1.0mg