恶性综合征

谢韩2016.08发热查因：做医学界的福尔摩斯病例讨论病例特点•患者郭碧兰，女，74岁，•主诉：乏力纳差3天，发热1天•现病史：患者家属代诉患者3天前出现乏力，纳差，精神欠佳，未做特殊处理，1天前起开始自觉发热，体温未测量，入院时症见：低热，四肢抖动，双下肢发力，踩棉花感，言语不清，时时汗出，纳差，夜寐欠安，二便不详，精神紧张，无咳嗽咳痰，无头晕头痛，无腹胀腹痛，起病来体重无明显变化。病例特点•既往有肺部疾患病史（具体诊断不详），反复咳嗽咳痰，发作时在家自服左氧氟沙星治疗，每次服用7-10天后症状可缓解。患者长期情绪睡眠不佳，1月前在株洲市中心医院就诊，诊断为抑郁症，予富马酸喹硫平片、盐酸舍曲林片口服抗抑郁，服药后逐渐出现四肢及嘴唇抖动，3天前起四肢及嘴唇抖动加重。体格检查：•体查：T37.7℃，P108次/分，R22次/分，Bp160/80mmHg，表情淡漠，四肢抖动，神志清楚，精神状态欠佳，言语不清晰，对答欠切题，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，颈强，抵抗感，甲状腺无肿大，无压痛、震颤，呼吸运动未见异常，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双肺可闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹部稍膨隆，无压痛、反跳痛，未触及肿块，肝、脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音未见异常，4次/分，双下肢无浮肿，四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：•血常规白细胞14.10×109/L，中性粒85.51%。降钙素原正常心肌酶谱肌酸激酶2234U/L，肌酸激酶同工酶39U/L。心电图窦性心动过速，完全性右束支传导阻滞。血气分析K+3.6mmol/L，PH7.37，PO296.8mmHg，PCO241.5mmHg，HCO324.4mmol/L，Be-0.3mmol/L胸部CT提示：1.考虑支气管炎：双下肺间质性肺炎，建议治疗后复查。2.双侧胸膜增厚。头部CT头部CT未见明显异常治疗08月04日17:00予哌拉西林钠他唑巴坦钠Q8h抗感染，富马酸喹硫平片+盐酸曲舍林片抗抑郁治疗。入院后体温持续上升，23:00体温39.5℃，加用盐酸左氧氟沙星Qd，予以补液，双氯芬酸钠塞肛，持续冰枕，体温未见明显下降，最高体温42℃08月05日08:30改为美罗培南Q8h抗感染，泮托拉唑护胃08月06日02:20转入ICU治疗。08月04日体温曲线08月05日体温曲线治疗08月06日02:00转入ICU，予美罗培南Q8h+替考拉宁Qd抗感染并予冬眠、补液、物理降温等治疗后体温维持在36.5--37.5℃。08月08日09:30改为头孢哌酮舒巴坦钠Q8h08月08日22:00体温上升至38.5℃，予物理降温，体温降至37.5℃。08月09日11:43转回普通病房。治疗上继续予美罗培南Q8h+替考拉宁Qd抗感染08月09日体温持续上升，最高达40℃，予以冬眠、补液、物理降温后体温未见明显下降。08月06日体温曲线感染性01非感染性02初步诊断：发热查因发热的分度发热的分度按发热的高低可分为：低热37.3—38℃；中等度热38.1—39℃；高热39.1—41℃；超高热41℃。发热的病因(一)感染性发热（infectivefever），临床多见，可以是急性、亚急性或慢急性，亦可以是全身性或局部性感染。其病原体可以是病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等。患者除发热外，还有全身毒血症状。发热的病因(二)非感染性发热（noninfectivefever）主要下列几类原因：1．无菌性坏死物质的吸收：①机械性、物理性或化学性损害。②血管栓塞或血栓形成引起的内脏梗死或肢体坏死③组织坏死与细胞破坏2．抗原-抗体反应，如风湿热。3．内分泌代谢障碍，如甲亢、重度脱水。4．皮肤散热减少，如广泛皮炎、鱼鳞病。5．体温调节中枢功能失常：高热无汗是其特点。①物理性（如中暑）②化学性（如重度安眠药中毒等）③机械性（如脑出血、脑震荡、颅骨骨折等）6．功能性发热。①原发性低热②感染性低热在判断感染后低热时，必须注意与因抗体抵抗力降低导致潜在的感染病灶活跃（如结核病）或其它新的感染鉴别。③夏季热④生理性低热。思考：感染性发热？依据：WBC、CRP、PCT、ESR等炎症指标升高肺部肺部CT提示感染。颅内高热颈项强直。非感染性发热？药物？何种药物？恶性综合征AMET01恶性综合征是指以高热、意识障碍、肌强直、木僵、缄默伴多种自主神经障碍为主要临床特征的一组综合征AMET02是抗精神病药物引起的最严重副反应概念病理机制骨骼肌障碍假说1多巴胺功能不足假说2交感神经系统活动过度或失功能3流行病学0.02%-3.23%男性多于女性0.828%平均20%危险因素A环境温度升高B抗帕金森药物戒断C既往有脑器质性疾病D用长效制剂、高效价药物，合并用药及不规范用药E过度兴奋、持续不眠、营养不良、拒食、脱水F既往发生过恶性综合征的患者临床表现明显的帕金森综合征（肌肉强直、运动不能、木僵、缄默、构音和吞咽困难）自主神经功能紊乱（多汗、流涎、血压不稳、心动过速）高热和意识障碍，约40%患者高达40℃部分患者不一定出现肌张力增高尿潴留肠梗阻2次要表现1主要表现临床表现主要表现高热肌酸激酶升高肌肉强直次要表现3呼吸急促2血压不稳定1心动过速6白细胞高5多汗4意识障碍辅助检查•白细胞升高•血清肌酸磷酸激酶(CPK)升高•肝功AST、ALT升高•脑电图50%异常，主要是非特异性慢波•脑脊液检查95%正常诊断标准•临床操作性诊断标准：•A发病7天之内应用了抗精神病药物(应用长效注射抗精神病药物为4周之内)•B高热，体温≥38℃•C肌肉强直诊断标准D具有下述症状之中的3项或3项以上：(1)意识改变(2)心动过速(3)血压上升或降低(4)呼吸急促或缺氧(5)CPK增高或肌红蛋白尿(6)WBC增高(7)代谢性酸中毒E以上症状不是由全身性疾病或者神经科疾病所致鉴别诊断•致死性紧张症：无抗精神病药用药史•恶性高热：主要由麻醉药或肌松剂引起•热射病：一般没有出汗、肌强直•病毒性脑膜炎：病毒性脑炎有病毒感染的前驱症状、头疼、脑膜刺激征、癫痫发作、神经系统的定位体征、脑脊液及神经影像学改变。•5-HT综合征治疗原则早发现、早诊断、及时停用抗精神病药对症治疗，物理降温，肌松剂（硝苯呋海因），多巴胺受体激动剂（L-dopa，金刚烷胺或溴隐停）支持治疗，预防水电解质紊乱预防并发症的发生LOREMIPSUMDOLOR病例特点：1、服用富马酸喹硫平片、盐酸舍曲林片20余天。2、高热T39-42℃、一般药物退热无效，对激素无效，四肢抖动、颈强，抵抗感；尿潴留、肠梗阻、纳差。3、心肌酶升高，白细胞升高，头部CT脑脊液正常。4、肺部感染进展疑问高热反复？？？？案例：患者男性，44岁。因精神分裂症服用氯氮平1片/次，每日3次，入院前3天因急躁、摔东西在当地医院给予氟哌啶醇10mg记住后镇静入睡，后患者持续昏迷，且出现高热，四肢强直。既往无其他特殊病史，家族无遗传性疾病史。体查：T39.8℃，P102次/分，R30次/分，BP90/50mmHg，浅昏迷，呼吸急促，大汗，颜面部及皮肤发红，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻唇沟对称，双肺呼吸音粗糙，未闻及啰音，四肢伸直性肌张力增高，腱反射亢进，肌力检查不合作，疼痛刺激双侧对称性有躲避，病理征阴性。实验室检查：血常规：白细胞16×109/L，CK1608U/L，AST28U/L，LDH210U/L，头颅磁共振未见异常，腰穿压力180mmH2O，脑脊液常规、生化正常，脑电图中度异常，慢波为主，胸片右肺感染。诊断：恶性综合症。给予停用抗精神病药物，鼻饲饮食，溴隐亭1.25TID鼻饲，吸氧，抗感染，醒脑，补液维持水电解质平衡等治疗，患者于第4天开始意识逐渐转清，体温下降，3周左右临床症状、体征消失出院，出院时复查各项实验室指标恢复正常。