湖南省燃气经营许可申请表11.1

湖南省燃气经营许可申请表申报企业：通道森泰燃气有限公司（公章）申报类别：管道燃气填报日期：2013年6月20日所属市州县（县级市）：通道县湖南省住房和城乡建设厅制2填表须知一、本表一律从湖南住房和城乡建设网站下载后打印成册，一式三份（一份留存市州燃气主管部门，两份报省住房和城乡建设厅）。二、本表适用于燃气企业申请经营许可及核定、换证和经营许可延续。三、本表要求企业如实逐项用计算机填写打印，表内的选择项，应在选项框内写“√”，表内没有内容填写的，应写“无”，不得有空项和涂改。四、本表数字均使用阿拉伯数字：除万元、%保留一位小数外，其余均为整数。五、本表须附有关附件材料两套（一套留存市州燃气主管部门，一套报省住房和城乡建设厅）。附件材料规格为A4（210×297）型纸，需有表明页码的总目录，要求采用软封面封底，逐页编写页码，附件材料按照《湖南省燃气经营许可办法》第十条（二）--（十）款要求，分别按照“企业技术人员及管理人员资料（二）--（三）、企业管理资料（四）--（八）、燃气工程技术资料（九）--（十）及管道燃气经营企业与所在地政府燃气主管部门签订的管道燃气特许经营协议”的顺序分册装订。3表1企业申请经营许可类别现有经营许可情况许可证书号：许可范围：申请类型首次申请□重新核定□延续□其他□管道燃气□本企业申请经营许可证类别瓶装燃气□燃气汽车加气□其他燃气□企业法定代表人声明本人高道全（法定代表人）622821196004201011（身份证号码）郑重声明：本企业此次填报的《湖南省燃气经营许可申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。本企业在截至申报之日之前一年内未有质量、安全事故，以及其他违法违规行为。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次经营许可申请提供的资料如有虚假，本企业及本人愿接受燃气行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。企业法定代表人：（签章）年月日45表2一、企业基本情况企业名称通道森泰燃气有限公司企业注册地址湖南省（自治区）怀化（市、州）通道（区、市）寨上（路、道、巷、乡、镇）79号（村）邮政编码419400营业执照注册号431226000004826经营场所地址通道双江镇锦江新城一期A栋3-4号门面企业类别有限责任公司建立时间2012年5月11日联系电话[phone]传真[phone]法定代表人高道全职称高级工程师从业年限21年企业经理崔元武职称总经理从业年限8年技术负责人赵首庆职称工程师从业年限13年安全生产负责人邢慧刚职称助工从业年限13年财务负责人舒相菊职称会计从业年限9年企业从业人员状况在岗从业人员人数32人，其中：合格的持证作业人员14人（其中运行工4人、充装工2人、维修抢修工6人、电工2人），专职安全管理员3人，抢险抢修人员6人。有职称人员9人燃气或相关专业技术人员人初级职称6人其中：中级职称2人中级职称2人高级职称1人高级职称1人企业注册资本金_______壹仟____万元近三年燃气经营收入______年______年______年_______万元_______万元_______万元注：1.近三年燃气经营收入:是指从企业申请当年往前倒推三年，企业申请当年的燃气经营收入不计在内。6表3气源供应单位内蒙古鄂托克前时泰天然气经营有限责任公司特许经营范围天然气供应、销售特许经营时间2012年12月5日至2042年12月4日燃气种类和供气方式气体种类：液化天然气供气方式：汽车罐车日供气规模(吨、立方米/日)80万立方米/日储气能力（吨、立方米）12.59万吨加气站点数（个）20近三年销售量(吨、立方米)_10___年__11__年_12___年3.92万吨4.04万吨6.36万吨管线长度（公里）次高压30km中压48km低压22km主要设施日产15万方液化天然气生产装置两套1750立方液化天然气储罐两套用户情况用户类别户数（万户）日用气量（立方米/日）销售价格（元/立方米）民用21.6万1.66公建120吨7.7万1.92工业514万1.92车用1500.3万3.56其它注：1.主要设施:是指燃气生产、净化、储存、输配、充装等设施和场站。2.近三年销售量:是指从企业申请当年往前倒推三年，企业申请当年的销售量不计在内。7表4二、企业简介通道县森泰燃气公司是县人民政府依据《湖南省市政公司事业特许经营管理条例》对县管道燃气经营者实行了公开招标，中标后根据县人民政府的要求，公司于2012年5月11日在县工商局注册具有独立法人的公司，注册资金1000万,2012年5月16日县人民政府与内蒙古鄂托克前时泰天然气公司签订了县城管道天然气特许经营权合同，由通道森泰燃气有限公司履行其约定的责任和义务，并享有合同约定的相关权利，负责县城市规划区内管道燃气的建设，运营及客户服务，并承担天然气汽车加气项目的建设、运营，2012年7月9日，县人民政府对通道森泰公司颁发了城市管道燃气特许经营权证书。该项目总投资1.2亿元，规划供气规模远期2020年，供气3.5万户居民，200户工商户，120台汽车加气站，该项目主要建设内蒙省：400立方米LNG储气站一座，占地面积31.26亩，2座汽车加气站，45千米主管网，105千米支管线。注：1.本简介可复制加页。8表5三、企业组织机构框图总经理质量安全部市场部会计技术部运营部仓库安全管理市场部后勤部物资营业厅市场开发场站维修抢险炊事员司机售后服务董事长生产运营部综合办公室财务物资部财务出纳9表6四、企业法人简历姓名高道全性别男出生年月1960年4月相片职务董事长职称高级工程师最高学历大学身份证号622821196004201011何时／何校／何专业毕业重庆石油学院管理资历20年电话移动电话[phone]工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职1992年5月至1995年3月重庆油田油建工程处任副大队工程师1995年4月至1996年12月重庆油田油件工程处任大队长工程师油田地面工程建设1997年1月至2007年11月宁夏重宁天然气公司任总工程师2007年11月至年月鄂前旗时泰天然气公司任总经理·········本人签字：年月日注：1.工作简历从参加工作开始连续填写。2.相片使用1寸免冠正面证件照。3.管理资历为从事燃气管理工作年限。10表7五、企业经理简历姓名崔元武性别男出生年月1965年12月相片职务总经理职称最高学历中专身份证号433025196512150254何时／何校／何专业毕业管理资历30年电话5883447移动电话[phone]工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职1982年10月至1986年1月在广西54258部队任班长，代理排长1988年10月至2004年5月在广铁集团张家县工务段担任安全员、施工员、班长、工长2004年5月至2005年7月在通道注册《通道牧业科技有限公司》担任董事长等职务，2005年7月至2012年5月在长沙、通道等地承包工程2012年5月至2013年6月···在通道森泰燃气公司任总经理······本人签字：年月日注：1.工作简历从参加工作开始连续填写。2.相片使用1寸免冠正面证件照。3.管理资历为从事燃气管理工作年限。11表8六、企业技术负责人简历姓名赵首庆性别男出生年月1977年11月相片职务总工职称工程师最高学历本科身份证号632124197711028374何时／何校／何专业毕业石油大学（北京）化工学部管理资历11年电话移动电话[phone]工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职2001年4月至2007年12月青海省湟中县银泉天然气有限公司担任技术部负责人2008年1月至2013年5月青海省银泉燃气工程安装有限公司担任技术部负责人2013年3月至年月湖南森泰燃气有限公司年月至年月·········本人签字：年月日注：1.工作简历从参加工作开始连续填写。2.相片使用1寸免冠正面证件照。3.管理资历为从事燃气技术管理工作年限。12表9七、企业安全生产负责人简历姓名邢慧刚性别男出生年月1974年7月相片职务部长职称助工最高学历大专身份证号630104197407062036何时／何校／何专业毕业97年7月青海大学采暖、通风与空气调节管理资历12年电话移动电话[phone]工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职2001年6月至2008年1月西宁市湟中县银泉天然气公司、生产运营部经理2008年2月至201212月青海银泉燃气工程安装有限公司、生产运营部经理2013年3月至年月湖南森泰燃气有限公司生产运营年月至年月·········本人签字：年月日注：1.工作简历从参加工作开始连续填写。2.相片使用1寸免冠正面证件照。3.管理资历为从事燃气管理工作年限。13表10八、企业财务负责人简历姓名舒相菊性别女出生年月1985年12月相片职务会计职称初级最高学历大专身份证号431226198512245127何时／何校／何专业毕业2007年毕业于湖南省财经高等专科学校电算会计管理资历6年电话移动电话[phone]工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职2003年12月至2007年9月广州南方测绘仪器有限公司怀化分公司会计2007年10月至2009年2月怀化市创鑫电器有限公司会计2009年4月至2012年4月怀化中民石油气运销（燃气）有限公司报税、会计2012年5月至年月通道森泰燃气有限公司会计·········本人签字：年月日注：1.工作简历从参加工作开始连续填写。2.相片使用1寸免冠正面证件照。3.管理资历为从事燃气管理工作年限。14表11九、企业有职称的专业技术人员和管理人员名单序号姓名学历所学专业职称身份证号码社保号从事燃气行业工作时间1高道全本科高级62282119600420101110年2赵首庆本科化学工程工程师63212419771102837411年3邢慧刚大专暖通助工63010419740706203613年4崔元武中专4330251965121502545年5肖五妹本科4312261988031830263年6舒相菊大专初级4312261985122451279年7田燕大专43122619870712662x2年8梁仁科高中技术员51028219800919081916年9胡思剑大专水力水电助工43102811930202601910年15表12十、企业燃气或相关专业技术人员序号姓名年龄学历所学专业职称证书编号发证机关身份证号码社保号从事燃气行业工作时间1赵首庆36本科石油化工工程师TS6QH11057青海质监局632124197711028374132邢慧刚43大专暖通助工TS6QH11056青海质监局630104197407062036133胡思剑30大专水力水电部长43128119830202601944易德胜22本科工程造价预算员43122419910827757535梁仁科33高中管道站长510282198009190819166张振灿34中专管道技工青海质监局631010319790808201213注：1.本名单可复制加页。2.证书编号包括专业技术职称证书、从业资格证书、上岗工作证、培训考核合格证书等各类证书的编号。16表13十一、安全管理人员序号姓名年龄学历岗位证书编号发证机关身份证号码社保号从事本岗位工作时间1高道全53本科董事长622821196004201011132崔元武48中专总经理433025196512150254133赵首庆36大专总工693010013637青海人事厅632124197711028374254邢慧刚39大专部长TS6QH11056青海质监局63010419740706203655周星光46大专安全员111016040005351060219670513739366注：1.本名单可复制加页。2.证书编号包括专业技术职称证书、从业资格证书、培训考核合格证书、上岗工作证书等各类证书的编号。表14