xin2010年中国2型糖尿病防治指南更新解读

2010《中国2型糖尿病防治指南》解读广西医科大学第一附属医院内分泌代谢病科何玉玲•中国2型糖尿病流行病学•糖尿病的诊断与分型•糖尿病防治中的三级预防•糖尿病的治疗2中国2型糖尿病及IGT患病率显著上升0.670.83.24.79.78.202468101212198019962007-2008患病率(%)IGTDM中国糖尿病人群数量占据全球的1/32.53.23.24.89.711.0024681012199419962007-2008YangWetal.NEnglJMed,2010,362(12):1090-1101.ChinJEpidemiol,1998,19(5):282-285.杨文英,BullMedRes,2002,31(10):26-27.3中国2型糖尿病的流行病学•中国糖尿病人群数量占据全球的1/3•2008年的调查结果显示，在20岁以上的成人中，年龄标化的糖尿病患病率为9.7%，而糖尿病前期的比例更高达15.5%•每4个中国成年人中就有1个高血糖状态者•中国糖尿病患者中，有60.7%未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育4糖尿病患病率急剧增加的原因•遗传因素：中国人可能为糖尿病的易感人群•环境因素：生活方式不健康•社会老龄化•中国2型糖尿病流行病学•糖尿病的诊断与分型•糖尿病防治中的三级预防•糖尿病的治疗6糖代谢分类WHO1999（mmol/L）FBGOGTT2hPBG正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受损（IFG）*6.1-7.07.8糖耐量减低（IGT）*7.07.8-11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1IFG或IGT统称为IGR，即糖尿病前期7糖尿病诊断标准（WHO，1999年）静脉血浆葡萄糖水平mmol/L（mg/dl）※1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加1)随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖）或2)空腹血糖（空腹状态至少8小时没有进食热量）或3)葡萄糖负荷后2小时血糖2.无糖尿病症状者需另日重复检查明确诊断≥11.1（200）≥7.0（126）≥11.1（200）注：随机血糖不能用来诊断IFG或IGT※只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同：糖尿病：2小时血糖≥12.2mmol/L(≥220mg/dl)IGT：2小时≥8.9mmol/L(≥160mg/dl),且＜12.2mmol/L(＜220mg/dl)口服葡萄糖耐量试验•早餐空腹取血(空腹8-14小时后），取血后于5分钟内服完溶于250-300ml水内的无水葡萄糖75克（如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克）•试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床•从口服第一口糖水时计时，于服糖后30分钟、1小时、2小时及3小时取血（用于诊断可仅取空腹及2小时血）口服葡萄糖耐量试验•血标本置于含0.1ml氟化钠（6%）/草酸钠（3%）（烘干）抗凝管中，搓动混匀后置于0-4℃•立即或尽早分离血浆及测定血糖（不应超过3小时）•试验前3日每日碳水化合物摄入量不少于150克•试验前停用影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂、β-肾上腺能阻滞剂、苯妥因纳、烟酸3-7天10糖尿病的分型(WHO，1999)1.1型糖尿病1.1免疫介导1.2特发性2.2型糖尿病3.其他特殊类型糖尿病3.1细胞功能遗传性缺陷3.2胰岛素作用遗传性缺陷3.3胰腺外分泌疾病3.4内分泌疾病3.5药物和化学品所致糖尿病3.6感染所致3.7不常见的免疫介导糖尿病3.8其他与糖尿病相关的遗传综合征4.妊娠糖尿病(GDM)11儿童和青少年起病1型还是2型糖尿病?1型糖尿病的特点发病年龄通常小于30岁起病迅速中度至重度的临床症状明显体重减轻体型消瘦酮尿或酮症酸中毒空腹或餐后的血清C肽浓度低出现免疫标记（谷氨酸脱羧酶抗体anti-GAD,胰岛细胞抗体ICA，胰岛抗原抗体IA-2）青少年1型和2型糖尿病的鉴别要点1型糖尿病2型糖尿病起病急性起病-症状明显缓慢起病-常无症状临床特点体重下降多尿烦渴，多饮肥胖较强的2型糖尿病家族史种族性-高发病率族群黑棘皮病多囊卵巢综合征酮症常见通常没有C肽低/缺乏正常/升高抗体ICA阳性抗-GAD阳性ICA512阳性ICA阴性抗-GAD阴性ICA512阴性治疗胰岛素生活方式、口服降糖药或胰岛素相关的自身免疫性疾病有无•中国2型糖尿病流行病学•糖尿病的诊断与分型•糖尿病防治中的三级预防•糖尿病的治疗2型糖尿病防治中三级预防概念•一级预防的目标是预防2型糖尿病的发生•二级预防的目标是在已诊断的2型糖尿病患者中预防糖尿病并发症的发生•三级预防的目标是减少已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率和死亡率，并改善患者的生存质量。糖尿病高危人群的筛查高危人群的定义:•有糖调节受损史•年龄≥45岁•超重、肥胖（BMI≥24kg/m2），男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm•2型糖尿病患者的一级亲属•有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史，妊娠糖尿病史•高血压（血压≥140/90mmHg)，或正在接受降压治疗高危人群的定义:•血脂异常（HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）及TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl)，或正在接受调脂治疗•心脑血管疾病患者•有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者•BMI≥28kg/m2的多囊卵巢综合征患者•严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者•静坐生活方式。筛查方法•推荐采用OGTT（空腹血糖和糖负荷后2h血糖）。行OGTT有困难的情况下可筛查空腹血糖。但仅筛查空腹血糖会有漏诊的可能性。•如果筛查结果正常，3年后应重复检查。IGR是最重要的2型糖尿病高危人群，每年约有1.5%～10.0%的IGT患者进展为2型糖尿病。干预措施•应建议糖尿病前期患者通过饮食控制和运动来减少发生糖尿病的风险，并定期随访以确保患者能坚持下来；定期检查血糖•同时密切关注心血管疾病危险因素（如吸烟、高血压和血脂紊乱等），并给予适当治疗。具体目标•使肥胖或超重者BMI达到或接近24kg/m2，或体重至少减少5%～10%•至少减少每日饮食总热量400～500千卡•饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下•体力活动增加到250～300min/周。•中国2型糖尿病流行病学•糖尿病的诊断与分型•糖尿病防治中的三级预防•糖尿病的治疗治疗•糖尿病的教育和管理•病情检测(自我血糖监测)•医学营养治疗•运动治疗•药物治疗•手术治疗饮酒•不推荐糖尿病患者饮酒•每日不超过1～2份标准量（一份标准量为：啤酒285ml，清淡啤酒375ml，红酒100ml或白酒30ml，各约含酒精10g）。•酒精可能诱发使用磺脲类或胰岛素治疗的患者出现低血糖。运动治疗•运动治疗应在医师指导下进行•血糖14～16mmol/L、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动•运动频率和时间为每周至少150分钟，如1周运动5天，每次30分钟。研究发现即使进行少量的体育运动（如平均每天10分钟）也是有益的。•运动量大或剧烈运动时应建议患者调整食物及药物，以免发生低血糖。口服降糖药物•分类•促胰岛素分泌剂：磺脲类格列奈类•非促胰岛素分泌剂：双胍类噻唑烷二酮类糖苷酶抑制剂磺脲类药物•主要药物•格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲•作用机制：刺激胰岛细胞分泌胰岛素•降糖效力：HbA1c下降1%-2%•不良反应使用不当可导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者体重增加•注意事项肾功能轻度不全者可选用格列喹酮依从性不好者建议选择每日一次服用的药物27格列奈类药物•主要药物：瑞格列奈、那格列奈•作用机制及特点：刺激胰岛素的早期分泌吸收快、起效快和作用时间短降糖效力：HbA1c下降1.0%～1.5%•不良反应:可引发低血糖，但低血糖的频率和程度较磺脲类药物轻双胍类药物•主要药物：盐酸二甲双胍•作用机制：减少肝脏葡萄糖的输出，改善外周胰岛素抵抗•降糖效力：HbA1c下降1%-2%•其他作用：减少肥胖T2DM心血管事件和死亡率防止或延缓IGT向糖尿病的进展•不良反应:单独使用二甲双胍类药物不导致低血糖罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒29双胍类药物•注意事项–禁用于肾功能不全*、肝功能不全、严重感染、严重缺氧或接受大手术的患者–在作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍30噻唑烷二酮类药物•主要药物：–马来酸罗格列酮、盐酸吡格列酮•作用机制：–促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性•降糖效力：HbA1c下降1%-1.5%•其他作用：马来酸罗格列酮可防止或延缓IGT进展为糖尿病•不良反应:–体重增加、水肿、增加心衰风险–单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促泌剂联合使用可增加发生低血糖的风险•注意事项：监测肝功能31α-糖苷酶抑制剂•主要药物：阿卡波糖、伏格列波糖•作用机制：–抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，进而改善空腹血糖–适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者•降糖效力：HbA1c下降0.5%～0.8%•其他作用：–防止或延缓IGT进展为2型糖尿病–可能降低IGT者发生心血管疾病的风险•不良反应:–胃肠道反应–单独服用通常不会发生低血糖32新型降糖药物•GLP-1受体激动剂：利拉鲁肽、艾塞那肽•DPP-4抑制剂：盐酸西格列汀、维格列汀、沙格列汀3333GLP-1在人体中的作用促进饱感降低食欲Β细胞:增强葡萄糖依赖的胰岛素分泌肝脏:胰高糖素水平下降减少肝糖输出α细胞:减少餐后胰高糖素分泌胃:帮助调节胃排空AdaptedfromFlintA,etal.JClinInvest.1998;101:515-520;AdaptedfromLarssonH,etal.ActaPhysiolScand.1997;160:413-422;AdaptedfromNauckMA,etal.Diabetologia.1996;39:1546-1553;AdaptedfromDruckerDJ.Diabetes.1998;47:159-169.进食促进GLP-1分泌降低β细胞负荷增加β细胞反应34DPP-4抑制剂的作用机制活性肠促胰岛激素GLP-1和GIP释放餐前及餐后葡萄水平摄食胰高血糖素(GLP-1)肝糖生成胃肠道DPP-4酶失活的GLP-1XDPP-4inhibitor肠促胰岛激素GLP-1和GIP由肠道全天性释放，其水平在餐后升高胰岛素(GLP-1&GIP)葡萄糖依赖性的葡萄糖依赖性的胰腺失活的GIPGLP-1=glucagon-likepeptide-1;GIP=glucose-dependentinsulinotropicpolypeptide.DPP-4抑制剂可升高活性肠促胰岛激素水平，从而增加和延长其活性作用BetacellsAlphacells外周组织对葡萄的摄取35胰岛素治疗口服药治疗的患者应何时开始胰岛素治疗起始胰岛素治疗可选择何种治疗方案36应尽早开始胰岛素治疗•T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍未达到控制目标，即可开始口服药和胰岛素的联合治疗。•一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c水平仍然大于7.0%，应考虑启动胰岛素治疗。2010《中国2型糖尿病防治指南》讨论稿37胰岛素起始治疗方案•胰岛素治疗方案应该模拟生理性胰岛素分泌的模式，包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分的补充。•两种口服药联合治疗控制血糖不达标者可加用每日一次基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素。38胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用■基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物。当仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂。■使用方法：继续口服降糖药物治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射。起始剂量为0.2单位/公斤体重。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-5天调整一次，根据血糖的水平每次调整1-4个单位直至空腹血糖达标。■如三个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。39胰岛素的起始治疗中