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贵州省炭疽现场处置技术规范XXX疾病预防控制中心2012年4月人类炭疽临床表现•人类临床表现（以感染途径不同可分为以下几种）•1．皮肤型炭疽皮肤出现红斑，丘疹，水泡，继而中央坏死形成溃疡性黑色焦痂，周围组织非凹陷性水肿，疹痕不明显，或直接发生大片水肿和坏死，伴有中度以上发热和该区域的淋巴结肿大。2．肠型炭疽急性发病，发热，肿胀，剧烈疼痛，腹泻，通常为血样便，恶心，呕吐，呕吐物中含血丝。在危重病人，常因突然不适，接着发生休克，虚脱，数小时内死亡。3．肺型炭疽高热，疲劳，全身不适，疾病初期持续2-3天后突然转为急性，病人呼吸困难、胸痛、咳嗽，咳黏液血痰。肺部体征常只有散在的细湿锣音，X射线检查主要表现为纵隔阴影增宽，脉速弱，紫绀，随后迅速出现呼吸衰竭，意识丧失、死亡适用范围•本规范规定了炭疽疫情的疫情报告、响应级别、处置准备、现场调查、疫情通报、控制措施、调查报告、结案等。•主要适用于各级疾病预防控制机构专业人员和医疗机构医护人员处置炭疽疫情时使用。引用规范性文件•《国家突发公共卫生事件应急预案》•《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》•《中华人民共和国卫生行业标准：炭疽诊断标准》•《全国炭疽监测方案》•《人间传染的病原微生物名录》•《贵州省传染病事件报告与处置暂行规定》•《关于加强人畜共患病防治工作的通知》术语定义•炭疽病例：由炭疽芽胞杆菌引起的人类感染，包括症状不典型的轻型病例。•暴发疫情定义14天内，在同一村庄、建筑工地、工厂、学校等场所内连续发生10例及以上临床诊断病例；在同一潜伏期内出现人与人之间传播的病例。疫情发现与报告•发现炭疽病例→网络直报•发生1例及以上肺炭疽病例；或1周内，同一学校、幼儿园、自然村寨、社区、建筑工地等集体单位发生3例及以上皮肤炭疽或肠炭疽病例；或1例及以上职业性炭疽病例。→按突发公共卫生事件进行报告。•县级疾控部门接到疫情报告→立即报告当地卫生局和上级疾控部门。•卫生局同时通报当地畜牧部门。响应级别•县级疾控机构：1周内同一集体单位发生皮肤炭疽或肠炭疽病例3例及以下；•地区疾控机构：4－10例或1例死亡病例；•省级疾控机构：11例以上或2例以上死亡病例。处置准备•人员现场流行病学人员、实验室人员、消杀人员、临床救治人员、后勤人员及管理人员。•个人防护一级防护对象：接触病人或疑似病人的医护人员；流行病学调查人员；消毒人员。要求：戴16层棉纱口罩（使用4小时后，消毒更换），穿工作服，戴工作帽和乳胶手套。进行预防性消毒的人员还应戴防护眼镜、穿长筒胶鞋、戴一次性乳胶手套。每次实施防治处理后，应立即进行手清洗和消毒。处置准备二级防护对象：处理死亡病人尸体的人员；采集死亡动物或病人尸体标本的人员。要求：穿普通工作服、戴工作帽、外罩一层防护服、戴防护眼镜和防护口罩（离开污染区后更换），戴乳胶手套、穿鞋套。进行家畜宰杀和处理时，应戴双层一次性乳胶手套，穿长筒胶鞋。三级防护对象：适用于护理肺炭疽病例的医护人员、近距离对肺炭疽病例采集标本的疾控人员。要求：除按二级防护要求外，将口罩、防护眼镜换为全面型呼吸防护器（符合N95或FFP2级标准的滤料）。处置准备•现场调查工具调查表格炭疽病例调查一览表、接触者调查一览表、个案调查表、牲畜基本情况一览表、动物疫情调查表、病例标本采样登记表、环境中标本采样登记表等。采样器具所有采样工具及容器均需灭菌处理。无菌棉杄、试管、广口瓶、酒精灯、接种环、压脉带、剪刀、镊子、小铁铲、一次性注射器（5ml）、载玻片、碘伏、记号笔、普通营养琼脂平板（有条件可用血平板、选择性平板）、肉汤管（3ml）（或生理盐水管）、采样塑料袋、废弃物垃圾袋(防刺破)等。处置准备相关知识的准备：工具书、下载有关文章。完成报告的工具：能上网的便携式电脑。药品治疗药品：青霉素G、环丙沙星或羟氨苄青霉素等；消杀药品：漂白粉、优氯净消毒器材：各种类型喷雾器。现场调查•核实疫情对报告病例进行核实，明确是否为炭疽疫情。•基本情况地理位置：发生疫情地点位于县城方向、距离远近、交通状况、地形地貌——山区、平原、草场、气象资料（气温、降雨）、人口资料、生产生活方式，患者及居民居住环境、经济状况、生活习惯（是否有剖食死牛、马）等因素。牲畜情况：要查清疫情发生地的牲畜种类、数量、饲养方式、疫苗接种情况等，填写牲畜基本情况一览表。既往疫情概况：收集疫情发生地的既往人间及畜间疫情情况和流行强度。人间疫情调查•建立病例定义：根据现场流行病学现场调查要求，建立病例定义（包括时间、地点、主要症状体征和实验室结果等4个方面要素）。某时+某地+患者①在已证实存在炭疽的地区内，或发病前14日内到达过该类地区；或②从事与毛皮等畜产品密切接触的职业；接触过（解剖、加工、搬运、食用）过可疑病、死动物，或在可能被炭疽芽胞杆菌污染的地区从事耕耘或挖掘＋炭疽的主要症状和体征例：某村（乡）的、在动物疫情发生一周内参与解剖、加工死亡（或感染）动物的、具有炭疽临床表现的人。人间疫情调查•核实病例根据病例定义尽可能发现所有可能的病例，把病例列成病例一览表，填写个案调查表，核实病例后，排除非病例。•详细调查病例的三间分布典型病例：即对首例、重症病例、死亡病例的描述，应全面收集临床信息、流行病学信息。如近期活动状况、发病时间，与可疑牲畜接触时间、方式，临床表现，炭疽痈位置、数量等；死亡病例应详细调查死因及呼吸道传播的可能因素等流行病学信息，以明确是否存在肺炭疽。密切接触者：密切接触者是指出现皮肤炭疽病例时，参与解剖、加工、搬运、食用病死牲畜未发病者；发生肺炭疽或人传人病例时还应包括病人的家人、护理病人者、直接接触病人的医护人员或接触病人污染物品的人员。调查要填写密切接触者一览表，内容包括密切接触者的数量及其接触方式、时间等。畜间疫情•畜间发病情况种类、数量、波及范围、死亡时间、死亡表现（是否有口、鼻、肛门等天然孔流血、血液是否凝固、是否有腹部肿胀）、解剖时间、死亡地点(何村民组、圈舍/野外)、放养场所（何处山坡、草地）、饲养方式（圈、放养）、来源（20天前由何处买入、自养）。是否进行过畜间预防接种•病死畜去向肉、骨、皮毛如何处理的（食用、卖出、自留、抛弃），剩余残骸下落，追踪结果。标本采集•原则病例标本尽可能在抗生素治疗开始前采取标本；除必要时并在具备操作病毒细菌条件的实验室内，不得用解剖的方式获取标本；所需的血液与组织标本，均应以穿刺方式取得；如果遇有已解剖脏器，可剪取适量标本；根据标本菌量情况可用肉汤管进行增菌处理；同时采集动物和外环境标本；填写病例采样登记表、动物、环境中标本采样登记表。需要采集的标本类型•病例标本所有病例的血标本；双份血清(即发病7日内急性期和发病后14～30日内恢复期血清)；皮肤炭疽病人的皮损边缘的棉拭子标本、皮肤出血点标本；肺炭疽病人的痰液或呼吸道分泌物标本；肠炭疽病人的粪便标本；炭疽性脑膜炎病人的脑脊液标本等。•动物标本：可疑病死畜肉、内脏、骨、皮、毛、血液•污染环境标本：污染水、土壤标本标本采集方法•病人炭疽痈病灶渗出液用灭菌棉拭子涂擦破损处组织液，如渗出液量较少可用无菌生理盐水浸湿棉拭子后涂擦患处。采样后涂拭载玻片，固定后带回实验室染色镜检。棉拭子直接涂布平板（普通营养琼脂平板、血平板、选择性平板）及时送实验室检测。如不具备条件也可将棉拭子置装有2－3ml肉汤管中保存（置于冰箱冷藏），及时送检。•血液所有的疑似人类病例和病畜，都应采取血液标本3-5ml，采集后滴1滴血液在载玻片涂片，固定后送实验室镜检。同时滴2－3滴在平板（普通营养琼脂平板、血平板、选择性平板）上，涂布后培养。剩余血液分离血清1－2ml检查抗体。标本采集方法•脑脊液标本表现为脑膜刺激症状的病人，腰椎穿刺获取脑脊液，采样方法参照血液标本采集•排泄物、呕吐物表现为消化道症状的可疑病人收集粪便或呕吐物标本，特别注意选取其中混有血液的部分，采样方法参照炭疽痈渗出液。•鼻腔拭子、痰液表现为呼吸道症状的可疑病人应收集其鼻腔拭子、痰液标本，方法参照炭疽痈渗出液。无痰液者，应取供细菌分离培养用的培养基，打开平皿盖置病人口鼻10cm处；令病人对平皿咳嗽，然后迅速盖上平皿。标本采集方法•尸体标本食草动物死于炭疽时，通常会从口、鼻、肛门等腔道开口流出血液，这种血液应是首先采取的标本。如果血液已渗入土壤，则应收集混有血液的土壤作为标本。没有血液流出，或已不可能获取血液标本时，必要时可通过穿刺心脏获得血液或穿刺肝脏等实质性脏器获得组织标本。•肉类标本如果怀疑罹患炭疽的家畜已被宰杀，或对商品肉类进行常规检查时，可剪取小块肉类标本5cm×5cm。如有可能，特别应剪取肝脏、脾脏等富含血液以及含淋巴组织的标本。直接用截面涂布平板（普通营养琼脂平板、血平板、选择性平板），剩余标本置无菌容器及时送检。标本采集方法•动物皮、毛、骨、角、蹄剪取小块毛皮或其他可疑物品，剪碎置无菌试管内，加适量无菌生理盐水浸泡。•水标本检查水体污染时，用广口瓶收集水样250ml。如须取深层水样时，将带盖广口瓶伸入水中，然后将用绳系住的瓶盖提起。•土壤标本在牲畜死亡或宰杀的地点范围内，以五点法（东、南、西、北、中）取表层土壤150g置容器内送检，特别应选择血液流经处及污水冲洗处标本保存及上送•所有标本（无论标本自身是否带菌）应以无菌方式采取，并置于无菌容器中，及时上送。•所有供细菌分离培养的标本，在上送之前置4℃保存。•血清、脑脊液标本－20℃冷冻保存。组织措施一旦疫情达到突发公共卫生事件规定的报告级别时，可根据事件的性质、范围，严重程度，认定突发公共卫生事，或者一周内在一个县（市）行政区域内，发病水平超过前5年同期平均发病水平1倍以上，疾控部门应提出突发公共卫生事件级别建议，卫生行政部门做出确认和报告当地政府，立即成立疫情处置领导小组。领导小组由当地人民政府牵头，卫生、畜牧、工商、公安等多部门参与，协调疫情处置过程中的各项工作。卫生部门开展人间流行病学调查、标本采集、病例救治、病家环境消杀、密切接触者医学观察等。畜牧部门负责畜间流行病学调查，病畜救治、圈舍及外环境消杀、畜间应急接种。工商、公安部门负责追踪病死牲畜肉、骨、皮毛等去向，收回销毁。监测与报告•达到突发公共卫生事件级别时，应建立日报和零报制，每日报告疫情进展情况（包括病例数变化情况、病例救治情况（好转、痊愈、死亡）、密切接触者管理情况等）。病人处理原则•隔离治疗病人当做出疑似炭疽病人诊断时，即应隔离治疗。原则上应就地隔离，避免长距离运送病人。以抗生素治疗为基础，同时采取以抗休克、抗DIC为主的疗法。青霉素G为首选抗生素。成人一般剂量为160万～320万单位，分2～4次肌注。皮肤炭疽患部可外敷红霉素或金霉素软膏，严禁切开引流或切除，也不可挤压。•病人污染环境消毒病人的废弃物品必须焚毁，所有受到污染的物品也尽可能焚毁。炭疽病人的排泄物，用二倍量的20%漂白粉与排出物混合，作用12小时后再行处理。病人出院或死亡后，病人所处的环境应进行终末消毒。以甲醛薰蒸处理，紧闭门窗后，按0.8kg／m2甲醛加热蒸发，次日经通风处理后才能恢复使用。•病人尸体处理炭疽病人死亡后，其口、鼻、肛门等腔道开口均应用含氯消毒剂浸泡的棉花或纱布塞紧，尸体用消毒剂浸泡的床单包裹，然后火化。控制措施•密切接触者处理可给予口服环丙沙星或羟氨苄青霉素进行预防服药（效果尚不明确）3天量；列出密切接触者一览表，并进行12天医学观察。•病死畜处理炭疽病死畜及受到炭疽芽孢杆菌污染的畜产品应焚烧。已解剖的病死畜应追踪其骨、皮、肉、及其制品等去向，收回焚烧销毁。环境消杀•污染物体的坚固表面如墙面、地面，家具等，可喷雾或擦洗消毒。可用含氯消毒剂如5%～10%二氯异氰尿酸钠（优氯净）或氧化剂如2%过氧乙酸（每平方米表面8mL）。•解剖地等被病死牲畜血液污染，已渗入土壤的，应使用20%漂白粉液每平方米1000mL，待漂白粉液渗入地面数小时后，将地表土20cm挖起，坑内每平方米撒入漂白粉干粉20～40g，再将挖起的土壤与20％漂白粉