鼠疫

第一节鼠疫•鼠疫（plague）——由鼠疫耶尔森菌引起的烈性传染病。临床主要表现为高热、淋巴结肿痛、出血倾向和肺部炎症等，病死率较高。一、病原学与流行病学•鼠疫耶尔森菌属于耶尔森菌属(Yersina)。G-的卵圆粗短杆菌，单个散在，偶成双或短链。新分离的菌株用亚甲蓝或吉姆萨染色，显示两端浓染（由于细胞核质集中的缘故），有荚膜无芽胞、无鞭毛。一、病原学与流行病学•培养：需氧和兼性厌氧，普通培养基，28℃～30℃，pH6.9～7.1。培养16～18h，用显微镜观察可见一层形状不一，浅灰色小菌落，是培养初期的菌落特征。24～48h后可形成直径0.1～0.2mm，圆形，中心突出，透明的浅灰色小菌落。72h后直径4mm•液体培养基中生长良好，开始浑浊生长，24h后沉淀生长，48h后形成菌膜，稍加震动菌膜呈钟乳石状下垂。抗原结构及毒力因子（1）F1抗原（fraction1Antigen）质粒编码，构成荚膜，一种糖蛋白，不耐热，100℃15分钟失去活性。F1抗原具有抗吞噬作用，是该菌重要的毒力成分，也是鼠疫耶尔森菌的保护性抗原。合成受温度（37℃）控制特异性高，免疫原性强，抗体具有免疫保护作用。抗原结构及毒力因子（2）v／w抗原V——可溶性蛋白，胞质中W——脂蛋白，菌体表面合成受温度（37℃）控制。钙离子缺乏，细菌生长受抑制，繁殖终止时大量合成作用：抗吞噬、形成局部肉芽肿及促细菌在细胞内存活，与细菌侵袭力和毒力有关同时出现抗原结构及毒力因子（3）鼠毒素(murinetoxin，T抗原)可溶性蛋白，具有外毒素性质，对鼠类有剧烈毒性。抗原性及免疫原性强，用0.2％甲醛脱毒成类毒素制备抗毒素。只有在细菌自溶或用胆盐溶解、超声波破碎菌体后，才能释放出来。抗原结构及毒力因子（4）内毒素主要成分脂多糖，耐热，较其他G-内毒素毒性强，能引起发热、DIC和中毒性休克。（5）鼠疫菌素(pesticinI,杀菌素)单聚体蛋白质,体外可水解各种细菌的胞壁脂蛋白，杀死其他菌，有助于细菌侵袭扩散。鼠疫耶尔森菌毒力有关抗原的编码基因抗原结构及毒力因子•对外界抵抗力强，在寒冷潮湿的条件下不易死亡。—30℃仍能存活，在干燥的痰和蚤粪中能存活数周。冻尸中存活4～5个月。对光、热、干燥及一般消毒剂、杀菌剂抵抗力不强。•常用消毒剂如氯化汞、甲酚皂、苯酚、氯胺T钠均可将其杀灭。流行病学特点三次世界人间鼠疫大流行首次大流行发生于公元６世纪，疫情持续了五六十年，流行高峰期每天死亡万人，死亡总数近一亿人。第二次大流行发生于公元14世纪，持续近300年。这次大流行仅在欧洲就造成2500万人死亡，占当时欧洲人口的四分之一；意大利和英国死者达其人口的半数。三次世界人间鼠疫大流行第三次19世纪末（1894年），流行持续到20世纪中叶，暴发于中国广州、香港，波及亚洲、欧洲、美洲和非洲的60多个国家的沿海城市及其附近内陆居民区，死亡约1200多万人。三次世界人间鼠疫大流行1980-1999年的20年间，全世界后10年（1990-1999）鼠疫病例数是前10年（1980-1989）病例数的2.93倍，说明世界鼠疫疫情呈上升趋势。进入21世纪鼠疫流行有增无减，第一年就有11个国家报告人间鼠疫。世界鼠疫的流行趋势一只旱獭引发的灾难－－1910年10月25日，满洲里首发鼠疫，11月8日即传至北满中心哈尔滨。之后蔓延开来，不仅横扫东北平原，而且波及河北、山东。鼠疫屠城：1910-1911年东北鼠疫1910年12月，指派天津北洋陆军医学院副监督伍连德为全权总医官赴哈尔滨，开始了大规模的鼠疫防疫工作。鼠疫屠城：1910-1911年东北鼠疫在伍连德等专家的建议下，清政府及各地方当局对疫情采取了科学而有效的防疫措施。鼠疫屠城：1910-1911年东北鼠疫伍连德组建的防疫队伍也付出巨大牺牲，直接接触病人的护理和救护人员将近一半人员殉职。鼠疫屠城：1910-1911年东北鼠疫由于各种防疫措施处理得当，在当时疫情严重的局势下，不到4个月就成功扑灭了这场死亡人数达６万之多、震惊世界的烈性传染病疫情，指挥这次防疫的伍连德也因此名扬世界。鼠疫屠城：1910-1911年东北鼠疫1911年4月3日至28日，清政府在奉天组织召开了“万国鼠疫研究会”，近代在中国本土举办的第一次真正意义上的世界学术会议。各国专家对东北抗鼠疫行动给予了极高的评价。鼠疫屠城：1910-1911年东北鼠疫1980-1999年的20年间，全国后10年（1990-1999）鼠疫病例数是前10年（1980-1989）鼠疫病例数的3.6倍，疫情呈明显上升趋势。值得注意的是广西时隔53年重又发生鼠疫。中国鼠疫的流行趋势包括旱獭、黄鼠、沙鼠、田鼠、家鼠5大类型鼠疫疫源地。分布于东北、华北、西北、西南、东南的19个省、自治区、295个县。疫源地总面积140余万平方千米。我国鼠疫自然疫源地类型与分布中国鼠疫自然疫源地名称1.青藏高原喜马拉雅旱獭鼠疫自然疫源地2.天山山地灰旱獭—长尾黄鼠鼠疫自然疫源地3.帕米尔高原长尾旱獭鼠疫自然疫源地4.呼伦贝尔高原蒙古旱獭鼠疫自然疫源地5.松辽平原达乌尔黄鼠鼠疫自然疫源地6.甘宁黄土高原阿拉善黄鼠鼠疫自然疫源地7.内蒙古高原长爪沙鼠鼠疫自然疫源地8.锡林郭勒草原布氏田鼠鼠疫自然疫源地9.滇西北山地齐氏姬鼠、大绒鼠鼠疫自然疫源地10.滇粤闽黄胸鼠鼠疫自然疫源地11.青藏高原青海田鼠鼠疫自然疫源地12.准噶尔盆地大沙鼠鼠疫自然疫源地•流行范围扩大，四川、西藏、广西、贵州新疫源地不断被发现；•云南、广西等间隔多年再度暴发；•鼠疫向城市及人口密集区逼近，拉萨、昆明等；•远距离传播构成新威胁，青海、甘肃、西藏。流行病学特点流行病学特点•野生啮齿类动物是鼠疫的主要储存宿主和传染源。•非啮齿类野栖动物如狐、狼，家养动物如狗、猫、骆驼、羊、猪等。人鼠疫传染源以家鼠、旱獭以及各型鼠疫患者(肺鼠疫患者)为主。流行病学特点•鼠蚤是鼠疫的主要传播媒介。鼠—蚤—人是主要传播方式•患者的痰、脓液。•病兽、家畜的皮、血、肉、唾液等可经破损皮肤或黏膜使正常者受染。•人—飞沫—人，经呼吸道传播肺鼠疫常引起人间肺鼠疫大流行。流行病学特点•人群普遍易感。自然疫源地野鼠鼠疫长期存在。牧民、农民、工人(养路工、司机)等多见。患病季节与鼠类活动和鼠蚤繁殖情况有关。病后可获持久免疫力。•疫区发现有无症状的咽部携菌者。二、发病机制与病理变化•主要靠鼠毒素作用于全身外周血管及淋巴管内皮细胞，引起炎症、坏死出血，导致血液凝固和致死性休克以及心肌、肝、肾纤维实质性损害。•F1抗原及v／w抗原有抗吞噬作用；•产生的扩散因子、毛细血管渗透因子、透明质酸酶及RNA酶等可使其迅速播散，引起原发性淋巴结炎(腺鼠疫)。二、发病机制与病理变化•鼠疫杆菌侵入皮肤后，靠荚膜、v/w抗原抵抗吞噬细胞吞噬，先在局部繁殖，随后又靠透明质酸及溶纤维素等作用，迅速经由淋巴管至局部淋巴结繁殖，引起原发性淋巴结炎(腺鼠疫)大量病菌及毒素入血导致全身感染、继发性败血症和严重中毒症状。二、发病机制与病理变化•直接吸入病菌引起原发性肺鼠疫，在此基础上病菌通过血液播散，称继发性败血型鼠疫。•少数患者病情极重，病菌直接入血并迅速繁殖，称原发性败血症型鼠疫，病死率极高。二、发病机制与病理变化基本病变：•血管和淋巴管内皮细胞损害及急性出血性、坏死性病变。•淋巴肿常与周围组织融合，形成大小不一的肿块，呈暗红色或灰黄色。•脾、骨髓出血；皮肤黏膜有出血点，浆膜腔血性积液；心、肝、肾见出血性炎症。•肺鼠疫的支气管及肺泡内有出血性、浆液性渗出及散在细菌栓塞引起的坏死性结节。三、临床表现•潜伏期数小时至一周。曾预防接种者可延至12天。•除其他型外，各型初期的全身中毒症状大致相似，表现为寒战、高热伴头痛、头晕及消化道症状，50％以上的腺型、败血型鼠疫患者有呕吐、腹泻，重者很快陷入极度虚弱状态，早期出现意识不清、烦躁不安、谵语及步态蹒跚。三、临床表现腺鼠疫•以全身中毒症状和急性淋巴结炎为特征。突然寒战，高热，头痛，局部淋巴结肿大，约1-10cm，呈单个或成串的不规则结节，坚实无波动，表面皮肤红肿，有明显的疼痛和压痛，常因剧痛而不能活动。继而发生坏死和脓疡。可发展成败血症、严重毒血症及心力衰竭或肺鼠疫而死亡。三、临床表现•典型病例患者，男性，29岁，内蒙人，1998年8月20日因2日来右侧腹股沟部剧痛，高热而就诊。患者于3日前由内蒙来京，途中突然发病。检查：T41℃,P130/min,R30/min.BP90/70mmHg,重病容，烦躁不安,脉细弱。右腹股沟淋巴腺约5cm,边界不清，明显红肿，周围组织明显水肿，拒按。无波动。淋巴腺抽取发现Gram(-)小杆菌。三、临床表现败血型鼠疫•原发者病情险恶，突然高热或体温不升，神志不清、谵妄或昏迷，无淋巴结肿大。皮肤黏膜出血、呕血、鼻衄、便血或血尿；极易发生DIC和心力衰竭，多在发病后24h内死亡。病死率几乎高达100％。•继发性败血型鼠疫可继发于肺鼠疫或腺鼠疫，症状轻重不一。三、临床表现肺鼠疫起病急、发展迅速，中毒症状严重，面部潮红，眼结膜充血，发绀，起病2天内出现剧烈胸痛、咳嗽、咳大量泡沫或鲜红色血痰，痰中含菌，呼吸急促，可出现胸膜摩擦音。三、临床表现肺鼠疫胸部x线呈支气管炎表现。可因休克、心衰于2～3天内死亡。原发性肺鼠疫多为单侧肺局限性病灶，继发性多为双侧肺浸润病变。临终前患者全身皮肤由紫癜而变黑，故有“黑死病”之称。病例分析（1）•1988年夏季，新疆某县青年男性哈萨克族牧民因急病死亡。•现场流行病学调查，该牧民5天前曾剥旱獭皮。2天前开始出现发热、头痛、胸闷、咳嗽、咳血、步行蹒跚，感全身不适，并逐日加重。病后2天未经治疗死亡。与他同屋居住者在次日出现类似症状。病例分析（1）•取死者肝组织和腹股沟淋巴组织，反向血凝试验测FI抗原，结果呈强阳性。•在死者鼻孔血性渗出液、咽喉分泌物、肝、脾、肺和心脏血样本中均检出鼠疫杆菌•诊断：原发性肺鼠疫，继发性败血症型鼠疫。病例分析（2）•青年男性，哈族牧民，与案例（1）死者生病期间有过密切接触。次日感全身不适，发热、头痛、咳嗽、痰中带鲜血，伴胸闷气促。自服金霉素0.5，共服3次，下午病情加重。•查体：T39.3℃，P108次/分，呼吸急促，表浅淋巴结无肿大，肝脾未及。病例分析（2）•立即采咽拭子、痰、血液备检。•立即予链霉素针2.0肌注每日2次、四环素0.75口服每日4次。第6天体温正常，予链霉素针剂量减半，四环素片减量至0.5口服每日4次。•第12天痊愈，停药。病例分析（2）•细菌学检验结果：第1次咽拭子和痰中检出鼠疫杆菌。第6、12日痰检鼠疫杆菌阴性。每次均有采血查鼠疫杆菌阴性。•最后诊断：原发性肺鼠疫。三、临床表现•其他类型鼠疫•(1)皮肤鼠疫出现疼痛性红斑点，数小时后发展成水疱、脓疱，表面有黑色痂皮，基底为坚硬溃疡，周围有暗红色浸润，颇似皮肤炭疽。•(2)脑膜脑炎型多继发于腺型或其他型鼠疫。出现脑膜脑炎症状时，脑脊液为脓性，涂片或培养可检出鼠疫耶尔森菌。三、临床表现(3)肠炎型除全身中毒症状外，有腹泻及黏液血样便或有呕吐、腹痛、里急后重等，粪便可检出病菌。(4)轻型又称小鼠疫，有低热，患者局部淋巴结可肿大，轻度压痛。血培养有时阳性。多见于流行初、末期。四、诊断•及时发现与确诊第1例患者，对鼠疫的控制与预防极为重要。•1．临床诊断患者在发病前10天内到过鼠疫疫区，接触过疫区的疫源动物或动物制品。接触过鼠疫病人或有被疫区跳蚤叮咬的可能。进入过鼠疫试验室或接触过鼠疫试验用品。四、诊断2．实验室诊断可疑患者隔离检查，可疑尸体病解或穿刺行细菌学检查。双份血清抗体效价升高4倍以上有诊断价值。(1)常规检查①白细胞增高明显，中性粒细胞显著增高，红细胞、血红蛋白与血小板减少；②尿量减少，有蛋白尿及血尿；③肠炎型出现血性或黏液血便，培养阳性。四、诊断(2)细菌学检查淋巴结穿刺液、脓、痰、血、脑脊液标本。①涂片或印片行革兰染色，阳性率约80％。②检材行细菌培养。腺鼠疫早期血培养阳性率70％，晚期90％，败血症时阳性率100％。