进展期胃癌的治疗现状

进展期胃癌的治疗现状进展期胃癌的治疗现状•据最新资料显示：胃癌死亡仍占我国主要恶性肿瘤死亡的首位。进展期胃癌的治疗现状•胃癌的防治现状仍是一高三低：发病率高，早诊率低，手术切除率低，五年生存率低。进展期胃癌的治疗现状许多胃癌患者将要接受化疗：初诊即失去手术机会（或因为其他原因不能耐受手术）；术后复发而不能再次手术；进展期患者的新辅助化疗和术后的辅助化疗。进展期胃癌的治疗现状影像学检查的发展使胃癌术前TNM分期趋于精确；胃镜检查早已普及至县、乡一级医院。•但早期胃癌检出率低，仅占所有胃癌的4%左右；•所有胃癌患者确诊后能行根治性手术者＜70％；•并未从根本上改变胃癌总体治疗情况。进展期胃癌的治疗现状肿瘤外科的进展，治疗出现以下趋向：•向细胞分子水平迈进----------肿瘤外科已有分子定界、分子分期、分子预后等概念；•根治与功能兼顾，提高生活质量----------考虑手术范围——生活质量——预后的辩证关系；•强调综合治疗----------单纯手术后50～60％在2年内会发生复发或转移——不能解决问题，手术配合化、放疗——生物治疗——其它治疗，可降低复发或装移的机会，提高远期生存率，且一种办法可多次使用。早期胃癌的治疗•早期胃癌行规范手术可达到治愈的目的，但术后是否需要辅助化疗，选用何种化疗方案，临床上仍有一定的争议，目前一般认为以下情况需要化疗，且要正规化疗：早期胃癌的治疗•年龄偏小（小于40岁）；•病理分级较差（如黏液细胞癌）；•多中心起源；•粘膜下的病变且脉管内有癌栓；•切缘癌基因检测阳性（分子定界）。进展期胃癌的治疗现状•进展期胃癌必须行综合治疗，而化疗占有重要的地位。就目前来看，内科化疗的水平的提高是影响胃癌总体预后的关键因素。近十年来，由于新药的不断出现以及化疗理念的更新，使得晚期胃癌的疗效逐步提高。进展期胃癌的治疗现状•单药有效率在20%以上的有：5—FU23%，MMC30%；EPI21%，VP-1620%；CPT-1133%；Paclitaxel23%，Docetaxel20%；S-154%？进展期胃癌的治疗现状•两药联合有效率为30%左右，而三药联合的有效率不断提高，从40%以上提高到50%甚至60%以上。•除了归功于新药的出现以外，化疗理念的更新（如生化调节剂的使用、氟尿嘧啶持续输注、时辰化疗）也是功不可没的。生化调节剂5-FUFdUMPTSLVdTMPdUMPFdUMPTS生理状况LVFdUMP：脱氧氟脲苷，TS：胸苷酸合成酶、dUMP脱氧脲苷酸dTMP脱氧胸苷酸，20%40%生化调节剂•顺铂在很小的剂量下，它抑制了细胞膜对蛋氨酸的通透性，使得细胞内合成蛋氨酸增加，进而活化了二氢叶酸转化为四氢叶酸的过程，使细胞内四氢叶酸增加，这与LV的作用机理是一样的。顺铂在大肠癌中由于容易产生耐药而不主张使用，但有人将小剂量顺铂作为生化调节剂在大肠癌中使用也是可以理解的。给药途径的改变•细胞动力学和药物动力学的研究使得人们对5—FU的作用机理有了更深刻的了解。由于5—FU的半衰期只有十多分钟，如果用推注或滴注的方法进行治疗，它对处于S期的细胞的作用很短，抗肿瘤的效果就较差。故有人认为5—FU推注或较快速度滴注的方法对RNA和蛋白质的合成影响更大。给药途径的改变•采用低剂量持续输注可以使肿瘤细胞长时间得到抑制，使其他未处于S期的肿瘤细胞在进入S期后亦得到杀伤，而且持续输注毒副反应轻，5—FU的总剂量强度可以加大，进而进一步提高了5—FU的疗效。时辰化疗•时辰化疗是指按照生理节奏（与睡眠周期、新陈代谢、激素分泌）来调整给药时间、以提高疗效的一种方案。目前国内研究不多，而欧洲有较多的报道，如：在晚期肠癌中使用L-OH+LV/FU（FOLFOX）方案按LV/FU给药高峰在凌晨4时、L-OH给药高峰在下午4时与非时辰给药作对照，有效率分别为：53%、32%。国内有人也正进行胃癌时辰化疗的研究。蒽环类药物•蒽环类药物在胃癌中的使用频率也很高，目前常用的有阿霉素（ADM）、表阿霉素（EPI）、吡喃阿霉素（THP），它们主要是嵌入DNA碱基对之间，干扰转录过程，阻止mRNA的形成，对细胞周期各阶段均有一定作用，为细胞周期非特异性药物。蒽环类药物•蒽环类药物与5—FU及其它药物组成的三药联合方案是治疗晚期胃癌的热点。其中含ELFP（EPI、LV、5—FU、CDDP）的方案我国1999年约40多篇报道，其有效率均超过了50%，是令人鼓舞的。拓扑异构酶抑制剂拓扑异构酶（包括TopoⅠ、Ⅱ）抑制剂用于治疗胃癌的机会最近不断增多。目前临床常用的有：•TopoⅠ抑制剂喜树碱类（HCPT、CPT-11、TPT）•TopoⅡ抑制剂VP-16、VM-26。拓扑异构酶抑制剂•国内对羟基喜树碱的Ⅱ、Ⅲ期临床资料不太完备，以至于对其最佳治疗剂量缺乏正确的认识。我国已进行最大耐受剂量（MTD）为20mg/m2，d1～5治疗消化道肿瘤的Ⅲ期临床试验，相信将来羟基喜树碱会有一个合适的治疗剂量用于临床。拓扑异构酶抑制剂•江苏省人民医院肿瘤生物治疗中心采用羟基喜树碱为10mgd1～3，16mgd4～6，20mgd7～9的长程高剂量方法治疗晚期胃癌，取得了超过50%的有效率，而毒副反应除18％的Ⅲ度以上的骨髓抑制和12%的患者出现Ⅲ度口腔溃疡外，其他均可耐受。拓扑异构酶抑制剂•另一个重要的TopoⅠ抑制剂就是CPT-11，其单药有效率为33%左右，以CPT-11＋5－FU＋CF组成的FOLFIRI方案在治疗大肠癌和胃癌中都取得了令人满意的效果。作用于TopoⅡ的VP－16在胃癌中也有一定应用。新药•新近出现的用于治疗晚期胃癌的药物有：S-1，它是由呋喃氟尿嘧啶（FT-207）加入CDHP（5-氯-2，4二羟基吡啶）阻止氟尿嘧啶活化物降解，加入Oxo保护胃肠道粘模，三者比例为FT-207：CDHP：Oxo=1：0．4：1。日本研究对胃癌的有效率为46．5%～53．6%。肠LiverXeloda5'-DFCR5'-DFUR5'-DFCR5'-DFUR5-FUTumourhealthytissue胸苷磷酸化酶胞苷脱氨酶羧基酯酶5'-DFCR=5’-脱氧-5-氟胞苷;5'-DFUR=5’-脱氧-5-氟尿苷;CyD=cytidinedeaminase;CE=carboxylesteraseXeloda希罗达新药胞苷脱氨酶新药•另外较为热门的用于治疗晚期胃癌药物是紫杉醇和奥沙利铂。以紫杉醇为主的PFC方案国外取得了65%的有效率，而我们采用紫杉醇135～175mg/m2，静滴，d1；羟基喜树碱10mg静滴，d1～5；顺铂25～30mg/m2，静滴，d1～3，每3周重复的方案也取得了62．5%的有效率。新药•以奥沙利铂为主方案（L-OHP+LV5FU2）在治疗晚期大肠癌中已取得了确切的疗效，国外从1998年，我国从1999年开始用L-OHP+LV5FU2方案治疗晚期胃癌也正在进行，相信不久的将来会设定一个更加合理的治疗方案。胃癌目前常用化疗方案•FAM方案：5—FU，600mg/m2静滴，d1、8、29、36；阿霉素（ADM），30mg/m2静滴（注），d1、29；丝裂霉素（MMC），10mg/m2静注，d1，每6周重复。其有效率在33%左右。•ECF方案：表阿霉素（EPI），50mg/m2静滴（注），每3周一次共8次；顺铂，60mg/m2静滴，每3周一次共8次；5—FU，200mg/m2持续静脉注射总共24周。有效率45%～56%。胃癌目前常用化疗方案•EAP方案：阿霉素（ADM），20mg/m2静滴（注），d1、7；VP-16，120mg/m2(老年人减为100mg/m2)静滴，d4、5、6；顺铂40mg/m2静滴，d2、8。每4周重复，3周期为一疗程。其有效率在40%～60%之间。•LFEP方案：LV，200mg/m2静滴2小时，d1～3；5—FU，600mg/m2持续静脉注射，d1～3；表阿霉素（EPI），50mg/m2静滴（注），d1；顺铂20mg/m2静滴（用生理盐水500ml，滴四小时），每3周重复。有效率在40%左右。胃癌目前常用化疗方案•PELF方案（每周方案）：顺铂，40mg/m2/周；表阿霉素，35mg/m2/周；LV，250mg/m2/周；5—FU，500mg/m2/周。每周一次共8次。其有效率为43%。•HELF方案：羟基喜树碱（HCPT），10mg/m2静滴4小时，d1～5；VP-16，100mg/m2静滴2小时，d8～10；LV，20mg/m2静滴2小时，d1～5；5—FU，500mg/m2静滴，d1～5。3～4周重复。有效率43%～50%。胃癌目前常用化疗方案•PFC方案：紫杉醇35～50mg/m2静滴3小时，d1、8、15；5—FU750mg/m2持续静滴，d1～5；顺铂20mg/m2，静滴，d1～5。每4周重复共2次。其有效率为65%。•FOLFOX：L－OHP，85～100mg/m2静滴2小时，d1；+DeGramont方案（CF200mg/m2静滴2小时，d1、2；5—FU400mg/m2静推d1、2，5—FU600mg/m2持续静滴，d1、2）。每4周重复。胃癌目前常用化疗方案•FOLFIRI方案：CPT-11，100mg/m2静滴，d1、8、15；+DeGramont。目前样本量较小，有待于进一步研究。•新近的化疗方案中以Xeloda代替5—FU持续静脉滴注，也取得了相似的疗效，有一些临床试验正在进行中。小结•胃癌在近期以及未来相当长的一段时间内，仍将是我国最常见的恶性肿瘤。对于早期胃癌术后辅助化疗的意义临床上仍有一定的争议，Ⅱ期以上胃癌术后要做辅助化疗的观点已基本得到认同。•而由于化疗的不同目的（新辅助化疗、辅助化疗、晚期胃癌的化疗）是否采用不同的化疗方案以及什么是标准的化疗方案，目前还有不同的意见，需要进一步的临床研究。小结•肿瘤内科水平的提高（从分子生物学水平进一步了解胃癌的发病机制、提高胃癌早期诊断的水平、化疗理念的更新以及新药的不断出现）必将使晚期胃癌的治疗成果更上一个台阶。谢谢