传染性非典型肺炎

传染性非典型肺炎SevereAcuteRespiratorySyndrome(SARS)鲍中英非典型肺炎ATYPICALPNEUMONIAS严重急性呼吸综合征Severeacuterespiratorysyndrome,SARSSARS冠状病毒肺炎SARScoronaviralpneumonia图传染性非典型肺炎命名的演变传染性非典型肺炎是由新冠状病毒（Coronavirus）引起的一种世界上新发的急性呼吸道传染病。主要的临床表现为发热、干咳、末梢血白细胞正常或降低、肺部炎症，严重者可以引起成人呼吸窘迫综合征（AdultRespiratoryDistressSyndrome），甚至多脏器功能衰竭而致死。本病起病急，进展快，传染性较强，病死率较一般肺炎高，合理的综合治疗可以降低病死率。SEVEREACUTERESPIRATORYSYNDROME”WHO将其命名为“严重急性呼吸综合征”，简称为SARS。新修订的传染病防治法已将其纳入乙类传染病范畴，但和炭疽中的肺炭疽、人感染高致病性禽流感一样，采取甲类传染病的预防、管理措施。病原体SARS-CoV是一种新型冠状病毒，为单股正链RNA病毒。SARS-CoV比已知的人冠状病毒更稳定。S-棘状糖蛋白-受体结合-细胞融合-主要抗原M-膜糖蛋白出芽包膜形成HE-血凝素-乙酰酯酶磷蛋白N:功能不清图冠状病毒结构SARS-COV诱发的抗体特异性IgM和IgG抗体在起病后约7~14日出现IgM抗体在急性期或恢复早期达高峰，约3个月后消失IgG抗体在病程第3周即可达高滴度，12个月后持续高效价IgG抗体能中和体外分离到的病毒颗粒，可能是保护性抗体SARS病毒的抵抗力SARS-CoV对外界抵抗力和稳定性要强于其他人类冠状病毒在干燥塑料表面可活4d，尿液中至少1d，腹泻病人粪便中至少4d以上对温度敏感，在-80℃保存稳定性佳，4℃可存活21d，37℃可存活4d，56℃90min或75℃30min可使病毒灭活对乙醚、氯仿、甲醛、紫外线等敏感发病机制发病机制尚未阐明SARS-CoV侵入人体后，在细胞内繁殖，入血引起短暂病毒血症SARS-CoV可能对肺组织细胞有直接的损害作用SARS-CoV感染诱导的免疫损伤是本病发病的主要原因病理改变双肺明显膨胀，镜下以弥漫性肺泡损伤病变为主，早期有肺水肿及透明膜形成病程3周后有肺泡内机化及肺间质纤维化，肺泡纤维闭塞、小血管内微血栓和肺出血、散在的小叶性肺炎、肺泡上皮脱落、增生等病变肺门淋巴结多充血、出血及淋巴组织减少肝、肾、心、胃肠道和肾上腺实质细胞可见退行性变和坏死流行病学传染源:迄今已知患者是本病的传染源传播途径:1,近距离飞沫传播2,接触病人的呼吸道分泌物，及被污染的手、玩具等经口鼻粘膜、眼结膜而传播。空气不流通时更易经眼结膜传播。3,医源性传播人群普遍易感:各年龄组均可发病。医务人员、患者家人、与病人有社会关系的人为高危人群患病后可以获得较持久的免疫力。SARS具有显著的家庭和职业聚集特征，,主要流行于人口密度集中的大城市。流行特征SARS是一种新的严重传染病。截止到2003年6月20日，全世界累计报告病例数为8461例，其中治疗出院7218例，死亡804例；我国累计报告5326例，治愈出院4806例，死亡347例。流行特征SARS男女性别间发病无差异。各年龄组人群均有发病，但以青壮年为主（20~49岁）。死亡病例中，以老年人比例较大。儿童发病率低。潜伏期:该病的潜伏期一般为1~11天，一般为为4~5天，一般不超过两周。个别报道潜伏期长达20天。传染期:患者起病后就有传染性，疾病进展期（病程4~9天）的传染性最强。临床特点1．起病急，以高热为首发症状,呈弛张热或不规则热，偶有畏寒。2．全身中毒症状：头痛、关节酸痛等。3．呼吸系统症状：干咳、少痰，偶有血丝痰；常无卡他症状。病程第2周，即进展期时，可有频繁刺激性咳嗽，白色粘痰，如果合并细菌感染或真菌感染，痰的颜色可变为黄色或无色泡沫状；严重者出现呼吸加速，气促，或进展ARDS。临床特点4．重症患者可发生多脏器功能障碍综合症甚至多脏器功能衰竭。5．肺部体征：随着病情进展，可闻中等量和多量的湿性罗音，且罗音随病情发展由极细小的捻发音演变为中粗湿罗音，病情较重者可以在湿性罗音的背景下闻管状呼吸音，逐渐呈现肺实变体征。痊愈者管状呼吸音消失，罗音逐渐消散。X线肺部阴影的消散较慢。SARS临床分期SARS的病程可以分为初发期，约病程第1~7天；进展期，约为病程第7~14天；恢复期，约为病程的15~31天。如果患者病情严重或因治疗不合理合并细菌、真菌感染、糖尿病等并发症，则第20天以后病情仍可能进展。重型患者完全康复至少需要2~3个月。实验室检查（1）血常规病程初期到中期WBC正常或下降，淋巴细胞计数绝对值常减少，部分病例血小板减少T淋巴细胞亚群中CD3+、CD4+及CD8+T淋巴细胞均减少,尤以CD4+亚群减低明显。血液生化检查丙氨酸氨基转移酶（ALT）、乳酸脱氢酶（LDH）及其同功酶等均有不同程度升高血气分析发现血氧饱和度降低实验室检查（2）血清学检测ELISA和IFA检测血清中SARS-CoV特异性抗体IgG在起病后2周末检出率80%以上，第3周末95%以上，病后6个月仍保持高滴度IgM发病1周后出现，急性期和恢复早期达高峰，3个月后消失单克隆抗体技术检测特异性抗原，用于早期诊断分子生物学检测RT-PCR法检查SARS-CoVRNA实验室检查（3）影像学检查（X线和CT检查）磨玻璃样影像和肺实变影像绝大部分患者在起病早期多呈斑片状或网状改变起病初期常呈单灶病变，短期内病灶迅速增多，常累及双肺或单肺多叶，部分患者进展迅速，呈大片状阴影重症患者X线胸片显示两侧肺野密度普遍增高，心影轮廓消失，仅在肺尖及肋膈角处有少量透光阴影，称为“白肺”肺部阴影吸收、消散较慢，阴影改变与临床症状体征有时可不一致疾病初期46岁男性患者胸片变化LeeN,etal.NEnglJMed2003Apr14病情加剧46岁男性患者胸片变化LeeN,etal.NEnglJMed2003Apr14Figure1.ChestradiographyofSARSPatients.PanelA.Frontalchestradiographina25-year-oldwomanshowingill-definedair-spaceshadowing(arrows).PanelB.Frontalchestradiographina38-year-oldwomanshowingpatchyconsolidationintherightlowerzone(arrows).PanelC.Frontalchestradiographina46-year-oldmanshowingobviousareaofairspaceshadowing(arrows).PanelD.Frontalchestradiographina46-year-oldmanshowingmultiple,bilateralareasofairspacedisease.Inalloftheabovenocavitation,adenopathy,orpleuraleffusionnoticed.PanelA.High-ResolutionCTScanofa72-year-oldmanshowingsubpleuralareasofconsolidationandground-glassopacificationwithairbronchogram(arrow)affectingtheposterioraspectsofthelungs,particularlythelowerlobes.PanelB.High-ResolutionCTScanshowingthecharacteristicground-glassabnormalityinasubpleurallocation.PanelC.High-ResolutionCTScanshowingthecharacteristicwidespreadground-glassabnormality.Thereisnocavitation,lymphadenopathyorpleuraleffusion.诊断要点1)流行病学史：1,与发病者有密切接触史，或属受传染的群体发病者之一，或有明确传染他人的证据（所谓前向或后向传播史）。2,发病前2周内曾到过或居住于传染性非典型肺炎发病地区。（注：密切接触者是指两周内照顾过传染性非典型肺炎病患者、与传染性非典型肺炎患者共同居住或接触过传染性非典型肺炎呼吸道排泄物或体液）。诊断要点2)症状与体征:起病急，(1)以发热为首发症状，伴头痛、关节酸痛、腹泻等；(2)常无上呼吸道卡他症状；(3)可有咳嗽，多为干咳，少痰，偶有血丝；可有胸闷(4)严重者出现气促，或明显呼吸窘迫。肺部体征常不明显，部分病人可闻少许湿罗音。注意：极少数病人不以发热为首发症状，尤其是有近期手术史或基础疾病的病人。3)实验室检查：外周血白细胞计数一般不升高，或降低；常有淋巴细胞计数减少；细胞免疫功能检查免疫功能检查常见CD4降低。诊断要点⑷肺部影像学检查：肺部呈不同程度的片状、斑片状浸润阴影或呈网状改变，部分病人进展迅速，呈大片状阴影，阴影常为多叶或双侧改变，吸收消散缓慢。肺部阴影与症状体征可不一致。若检查结果阴性，1~2天内应予复查。⑸抗菌药物治疗无明显效果。临床诊断病例CLINICALDIAGNOSEDCASE：对于有SARS流行病学依据，有症状，有肺部X线影像改变，并能排除其它疾病诊断者，可以做出SARS临床诊断。在此基础上，若分泌物SARS-CoVRNA检测阳性，或血清SARS-CoV抗体阳转，或抗体滴度4倍及以上增长，则可做出确定诊断。疑似病例SUSPECTEDCASE：对于缺乏明确的流行病学依据，但具备其它SARS临床症状支持证据且可初步排除其它疾病者，可以作为疑似病例，需进一步进行流病学追访，并行病原检查以求证。对于有流行病学依据，有临床症状，但尚无肺部X线影像学变化者，也应作为疑似病例。对此类病例，需动态复查X线胸片或胸部CT，一旦病变出现，在排除其它疾病的前提下，可以做出临床诊断。医学观察病例PATIENTSOFMEDICALOBSERVATION：对于近2周内有与SARS患者或疑似SARS患者接触史，但无临床表现者，应自与前者脱离接触之日计，进行医学隔离观察2周。鉴别诊断主要需与其它原因引起的肺炎和较长期发热的疾病相鉴别，如下：1．其他肺炎：病毒性肺炎viralpneumonia、支原体肺炎mycoplasmalpneumonia、肺炎衣原体肺炎Chlamydiapneumonia立克次体肺炎rickettsialpneumonia、军团菌肺炎Legionellapneumonia、细菌性肺炎。2．其它肺部疾患:发热持续不退还需与①其它肺部感染和肺部疾患，如肺结核、肺部肿瘤、特发性肺间质纤维化、外源性过敏性肺泡炎、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎、肺栓塞等；②其它感染合并肺部疾患，如伤寒、斑疹伤寒、艾滋病合并肺部感染、钩端螺旋体肺大出血型；③结缔组织病的肺部表现等相鉴别。治疗目前尚无特异性治疗，“非典”的治疗主要采取以对症、支持为基础的综合治疗措施。有急性肺损伤（ALI）者或出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）者，可因人而易应用皮质激素治疗。预防控制传染源:加强监测.早发现、早隔离切断传播途径:控制院内感染.加强消毒、隔离保护易感人群:提高自身抵抗力减少感染机会目前没有可供普遍接种疫苗。SARS流行后的思考1、隐性感染是否存在？2、儿童患病率低？3、疫苗问题？中东呼吸综合征MiddleEastRespiratorySyndrome，MERS2013年5月23日，世