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中心静脉穿刺术[适应证]1．需要开放静脉通路，但又不能经外周静脉置管者。2．需要多腔同时输注几种不相容药物者。3．需要输注有刺激性、腐蚀性或高渗性药液者。4．需要血流动力学监测的危重患者。5．需要为快速容量复苏提供充分保障的患者。[禁忌证]一般禁忌证包括穿刺静脉局部感神或血栓形成。相对禁忌证为凝血功能障碍，但这并非绝对禁忌证。[操作方法及程序]目前在ICU中多采用导引钢丝外置管法(Seldinger法)。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。一、锁骨下静脉穿刺技术穿刺进路的方法有锁骨下路和锁骨上路2种。1．锁骨下路(1)体位：平卧，最好取头低足高位，床脚抬高15°～25°，以提高静脉压使静脉充盈，同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞，但对重症患者不宜勉强。在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。患者面部转向穿刺者对侧，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送人，而不致误人颈内静脉。(2)穿刺点选择：如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第1肋骨相交处，即锁骨中1/3与外1/3交界处，锁骨下缘1～2cm处，也可怕锁骨中点附近进行穿刺。如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内1/3～1/4处，沿锁骨下缘进针。(3)操作步骤①术野常规消毒、铺巾。②局部麻醉后，用穿刺针与皮肤呈30～45°角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方向，紧靠锁骨内下缘徐徐推进，边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针4cm可抽到回血(深度与患者的体形有关)。如果以此方向进针已达4～5cm时仍不见回血时，不要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉。应慢慢向后撤针并边退边抽回血。在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进针方向，使针尖指向甲状软骨，以同样的方法徐徐进针。③一旦进入锁骨下静脉的位置后即可抽得大量回血，此时再轻轻推进0.1～0.2cm，使穿刺针的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下。将导丝自穿刺针尾部插孔缓缓送入，使管端达上腔静脉，退出穿刺针。将导管引入中心静脉后退出导丝。抽吸与导管连接的注射器，如回血通畅，说明管端位于静脉内。插管深度：左侧一般不宜超过l5cm，右侧一般不宜超过l2cm，以能进入上腔静脉为宜。④取下注射器将导管与输液器连接。妥善固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。2.锁骨上路(1)体位：同锁骨下路。(2)穿刺点选择：在胸锁乳突肌的锁骨头外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针。以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺容易损伤胸导管。(3)进针方法：穿刺针与身体正中线呈45°角，与冠状面保持水平或稍向前呈15°角，针尖指向胸锁关节；缓慢向前推进，且边进针边回抽，一般进针2～3cm即可进人锁骨下静脉，直到有暗红色回血为止。然后穿刺针由原来的方向变为水平飞，以使穿刺针与静脉的走向一致。(4)基本操作：同锁骨下路。二、颈内静脉穿刺术颈内静脉穿刺的进针点和方向可分为前路、中路、后路3种。1．前路(1)体位：病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分仲展，面部略转向对侧。(2)穿刺点及进针：操作者以左手示指和申指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0.5处进针，针干与皮肤呈30°～40°角，针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内1/3交界处。前路进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。2．中路(1)体位：同前路。(2)穿刺点与迸针：锁骨与胸锁乳突肌的锁骨买和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角形的中心位置，该点距锁骨上缘3～5cm，进针时针干与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向足端。如果穿刺未成功，将针尖退至皮下，再向外倾斜10°左右，指向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘，常能成功。临床上目前一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外，此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。3．后路(1)体位：同前路，穿刺时头部尽量转向对侧。(2)穿刺点与进针：在胸锁乳突肌的后外缘中、下1/3的交点或在锁骨上缘3～5cm处作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向。针尖不宜过分向内侧深人，以免损伤颈总动脉。三、股静脉穿刺术1．体位病人取仰卧位，膝关节微屈，臀部稍垫高，髓关节伸直并稍外展外旋。2．穿刺点选择穿刺点选在铬前上棘与耻骨结节连线的中、内段交界点下方2～3cm处，股动脉搏动处的内侧0.5～1.0cm。3.进针方法右手持穿刺针，针尖朝脐侧，斜面向上，针体与皮肤成30°～45°角。肥胖病人角度宜偏大。沿股动脉走行进针，一般进针深度2～5cm。持续负压。见到回血后再作微调。宜再稍进或退一点。同时下压针柄10°～20°，以确保导丝顺利进入。4．基本操作同锁骨下静脉穿刺或颈内静脉穿刺。[注意事项]1．穿刺时，穿刺针尖的落点不一定正巧在血管的中央，有时可偏在一侧；或者穿刺针进入过深，顶于血管的对侧壁。此时抽得回血但导丝或外套管推进会有困难。遇此情况不能用暴力强行推进，可将穿刺针连接注射器慢慢地边抽吸边退出导管，直至回血畅通，再重新置入导丝或外套管，经几次进退仍无法顺利插入，则需重行穿刺。2．掌握多种进路，不要片面强调某一进路的成功率而进行反复多次的穿刺。3．预防和及时发现中心静脉置管的并发症。(1)空气栓塞：空气经穿刺针或导管进入血管多发生在经针孔或套管内插入导引钢丝或导管时，常在取下注射器而准备插管前1~2s内有大量的空气经针孔进入血管。病人取头低位穿刺，多可避免此种意外。若头低位有困难时，操作应特别小心。(2)气胸、血胸：为了能及时发现气胸、血胸，穿刺后除严密观察外，必要时做胸部摄片。当穿刺时难度较大，以及穿刺后病人出现呼吸困难、同侧呼吸音减低，就要考虑到有此并发症的可能，应及早做胸腔减压。(3)血肿：由于动静脉紧邻，操作中误伤动脉的机会必然存在。尤其在用抗凝治疗的病人，血肿形成的机会就比较多见，穿刺插管应慎重。(4)感染：无菌操作技术欠妥，多次穿刺，导管在体内留置时间过久，局部组织损伤、血肿，经中心静脉导管进行静脉营养疗法等可增加导管相关感染的机会。另外，导管留置期间无菌护理对预防感染很重要，当临床上出现不能解释的寒战、发热、白细胞数升高、局部压痛和炎症等，应考虑拔除导管并做细菌培养。(5)心包压塞：极少发生，一旦发生后果严重。病人突然出现发绚、面颈部静脉怒张、恶心、胸骨后和上腹部痛、不安和呼吸困难，继而低血压、脉压变窄、奇脉、心动过速、心音低远，都提示有心包压塞的可能。遇有上述紧急情况应：①立即中断静脉输注；②降低输液容器的高度，使之低于病人的心脏水平，利用重力尽量吸出心包腔或纵隔内积血或液体，然后慢慢地拔出导管；③如经由导管吸出的液体很少，病情未得到改善，应考虑做心包穿刺减压。腹腔穿刺术[适应证]1．诊断性穿刺，为明确腹腔内积液及其性状。2．抽取腹腔积液进行相关检测(常规、生化、微生物学及病理检查)，协助诊断。3．腹水引流：鉴于大量腹腔积液导致腹压增高及严重胸闷憋气，或大量炎性腹腔积液渗出(如重症胰腺炎)时，引流腹腔液体以缓解症状。4．腹腔内注射药物。5．腹腔积液浓缩回输术。[禁忌证]无绝对禁忌证，以下情况慎用，必要时可在超声引导下穿刺。1．有严重肠胀气。2．妊娠，或疑有卵巢囊肿。3．既往手术或腹腔内炎症导致广泛粘连者。4．肝昏迷先兆者。5．明显出血倾向，血小板计数50×109/L者。[操作方法及程序]1．穿刺前准备(1)穿刺前导尿或排空尿液使膀胱空虚以免损伤。(2)体位准备：侧卧位、平卧位或半卧位。(3)穿刺点选择及相应准备①麦氏点迸针：脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉。多选左下腹麦氏点。②脐与耻骨联合连线中点上方l.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此部位无重要器官。③侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线的延长线相交处，此部位常用于诊断性穿刺。④超声定位穿刺：积液量少，或有包裹分隔时，须在B超引导下定位、穿刺。(4)穿刺用品准备①皮肤消毒用品：碘酊、乙醇或碘伏，弯盘，消毒棉块和无菌纱布，医用镊子与止血钳，无菌注射器。②无菌注射器(多用10m1)，穿刺针，如大量抽吸腹腔积液时可备穿刺包(内含无菌穿刺针、无菌胶皮管、止血钳，无菌孔巾)。③无菌试管或小瓶(留取标本用)。④局部麻药品(利多卡因或普鲁卡因)。(5)术者戴口罩、帽子，无菌手套，穿清洁白衣或刷手服。2．腹腔穿刺术(1)常规消毒，戴无菌手套，铺消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因或普鲁卡因作局部麻醉。(2)术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直穿刺腹壁，当针尖抵抗感突然消失时，提示针尖已穿过壁层腹膜，即可抽取腹腔积液，并留标本送检。(3)诊断性穿刺，可直接用注射器(10～20m1)进行。(4)大量放液时，可用8号或9号针头，并于针头后端联接一橡皮管，助手用消毒止血钳固定针头，并协助夹闭胶管。亦可通过穿刺针置入导丝，并在导丝引导下置专用引流导管连接无菌引流袋。(5)将抽得腹腔液体注入容器中，记量并送检。(6)术毕拔除穿刺针，穿刺点消毒纱布覆盖并胶布固定。(7)大量放液后，需束以腹带并收紧，以防腹压骤降、引起内脏血管扩张导致血压下降或休克。[注意事项]1．术中应密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并做适当处理。放液前、后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，以观察病情变化。2．放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱；但在维持大量静脉输入白蛋白和血浆的基础上，也可大量放液，可于1～2h内排4000～6000ml，甚至放尽。如为血性腹腔积液，仅留取标本迭检，不宜放液。3．放腹腔积液时若流出不畅，可将穿刺针稍做移动或稍变换体位。必要时在B超引导下穿刺。4．术后嘱患者平卧，并便穿刺针孔位于上方以免腹腔积液漏出；对腹腔积液量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮到壁层腹膜的针眼位于同一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，稍向周围移动一下穿刺。心脏电转复及除颤术心脏电转复包括心脏电除颤，是用高能电脉冲直接或经胸壁作用于心脏，治疗多种快速心律失常使之转复为窦性心律的方法。分同步和非同步电击两种。所用的仪器称为电复律器和电除颤器。在极短暂的时间内给心脏通以强电流，可使所有心脏自律细胞在瞬间同时除极化，并便所有可能存在的折返通道全部失活，然后心脏起搏系统申具有最高自律性的窦房结可以恢复主导地位控制心搏，于是心律转复为窦性。当电复律用于心室颤动以外的快速心律时，为了避开T波顶峰附近的心室易损期，复律脉冲落入R波降支或R波起始后30ms左右处，称为同步电复律。非同步电复律不用同步触发装置，可随时在任何时间放电。电复律后能否立即转复为窦性心律，有赖于复律脉冲足够的能量、窦房结有形成起搏冲动的能力、异位起搏点兴奋性的降低和心房肌或房间束传导通路有正常的传导功能等因素。[适应证]1．心室颤动与心室扑动为非同步电除颤的绝对适应证。常用电除颤的能量为成人首次300J，若不成功，可重复电击。小儿病人以10～100J为宜。2．室性心动过速采用同步直流电击复律。所需能量为100～200J。3．阵发性室上性心动过速经药物治疗无效，且心功能和血流动力学障碍者，可考虑同步直流电击复律。所需能量为100～200J。4．心房扑动药物治疗无效或伴有心室率快、血流动力学状态恶化的患者，宜同步直流电复律。所需能量为50～100J。5．心房颤动可采用同步直流电复律。适应证应符合下列条件：①心室率，决，药物治疗无效；②适当的洋地黄治疗下仍有严重心力衰竭存在；③房颤持续时间不超过1年；④左心扩大不明显或二尖瓣病变已经手术纠治6周以上；⑤甲状腺功能亢迸患者已用药物控制；⑥预激综合征合并快室率房颤。[禁忌证]1．绝对禁忌证①室上性心律失常伴完全性房室传导阻滞。②伴有病态窦房结综合征。③复律后在奎尼丁或胺碘酮的维持下又复发房颤。④阵发性异位性心动过速反复频繁发