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皮肤科常用药物的临床应用兰州大学第二医院皮肤科李文竹•皮肤具有保护作用、体温调节、免疫反应、生化合成、感觉等许多重要功能。在这些活动中任何一种机能发生障碍时，都可通过全身或局部的药物来治疗。•随着人们对疾病过程理解的不断深入，以及药理学的迅速发展，已经从传统的主要依赖药物的物理特性发挥疗效，转变为同样注重药物的化学特性。•皮肤是人体最大的器官，皮肤病的诊断和治疗具有易接近性。对大多数皮肤病的治疗，其疗效的好坏很容易展现在病人和医生的眼前，不论是全身或局部给药都能有效的转运到皮肤。因此，皮肤病的治疗主要分为两大方面：内服药物和外用药物。内服药物的治疗内服药物治疗是皮肤病和性病的主要治疗手段，抗过敏药物、糖皮质激素，维甲酸类及抗感染药物等在皮肤性病科应用的比较广泛。（一）抗组胺药：根据竞争的受体不同，抗组胺药可分为H1受体和H2受体拮抗剂两大类，H1受体主要分布在皮肤、黏膜、血管和脑组织。H2受体则主要分布于消化道黏膜。H1受体应用较广泛，在严重和顽固的皮肤病患者中H1和H2受体可联合应用，以提高疗效。•H1受体拮抗剂：具有扩张毛细血管、平滑肌收缩、呼吸道分泌增加、血管通透性增高、血压下降等作用。此外，有不同程度的抗胆碱及抗5-羟色胺的作用。•根据对中枢神经系统的镇静作用不同可分为第一代和第二代。•常用的第一代H1受体拮抗剂有：氯苯那敏、苯海拉明、赛庚啶、多虑平、异丙嗪、酮替芬。本类药物易透过血-脑脊液屏障，导致乏力、困倦、头晕、注意力不集中、排尿困难、瞳孔散大等。高空作业者，驾驶员需慎用。•常用的第二代H1受体拮抗剂有：阿司咪唑、特非那定、氯雷他定、西替利嗪、咪唑斯丁等。本组药物吸收快，不易透过血-脑脊液屏障，对中枢神经系统影响较小。使用方便，每天口服一次即可。适用于高空作业者，驾驶员及需长期使用者。•H2受体拮抗剂：主要药物有西咪替丁、雷尼替丁等。在皮肤科主要用于慢性荨麻疹、皮划痕症等。不良反应有头痛、眩晕、转氨酶升高、阳痿、精子减少等。•是最强大的免疫抑制剂和抗炎药，是临床上应用最多的药物之一。正是由于其强大的免疫抑制和抗炎作用，应用结果就像一把“双刃剑”，在改变疾病的过程中也会导致新的病变。如果对糖皮质激素的病理，生理作用认识不够或不恰当的应用，其不良后果将会超过原发疾病本身。因此，准确的认识，合理的应用糖皮质激素是临床医生的主要学习内容。糖皮质激素•主要作用：免疫抑制、抗炎、抗细胞毒、抗休克、抗增生。•适应证：药疹、多形红斑、过敏性休克、接触性皮炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎、天疱疮、类天疱疮、变应性皮肤血管炎、严重的急性荨麻疹等。•常用种类：氢化考的松（弱效）、泼尼松（中效）、甲基泼尼松龙（中效）、地塞米松（高效）。•使用方法：糖皮质激素剂量分为小剂量、中等剂量、大剂量和超大剂量。•小剂量：一般成人用量泼尼松3Omg/日，用于较轻病症如接触性皮炎、多形性红斑、急性荨麻疹。•中等剂量：泼尼松30～60mg/日，用于系统性红斑狼疮、皮肌炎、天疱疮、大疱性类天疱疮、血管炎。•大剂量：泼尼松60mg/日，用于严重的系统性红斑狼疮、重症天疱疮、重症药疹、中毒性大疱性表皮松解症等。•超大剂量（冲击疗法）：甲基泼尼松0.5-1.0g/d,用于危重患者如过敏性休克、红斑狼疮脑病等。•不良反应：主要有感染（病毒、真菌、细菌、结核），消化道溃疡和穿孔、电解质紊乱、骨质疏松、缺血性骨坏死、对神经精神系统的影响、加重糖尿病和高血压；长期外用易引起毛细血管扩张、皮肤萎缩、痤疮、毛囊炎等。抗真菌药物•主要分为六大类：•灰黄霉素：能干扰真菌DNA合成、阻止真菌细胞分裂，对皮肤癣菌有抑制作用，主要用于治疗头癣。•多烯类药物：对念珠菌病、隐球菌病及深部真菌病有抑制作用。常用的药物有：制霉菌素、两性霉素B。•唑类药物：为人工合成的广谱抗真菌药，对酵母菌、丝状真菌、双相真菌有抑制作用。常用的口服药物有：酮康唑、伊曲康唑、氟康唑。外用的有：克霉唑、咪康唑、益康唑、联苯苄唑。•丙烯胺类：有抑制和杀灭真菌的作用。常用的有：特比奈芬。•5－氟胞嘧啶：是人工合成的抗真菌药物，用于隐球菌病、念珠菌病、着色真菌病。•其他：碘化钾为治疗孢子丝菌病的首选药物。维A酸类药物•可调节上皮细胞和其他细胞的生长、分化及免疫和炎症反应。根据分子结构的不同分为三代：•第一代维A酸：包括全反式维A酸、异维A酸和维胺脂。对寻常型痤疮、掌跖角化病有效。•第二代维A酸：包括阿维A酯和阿维A酸，主要用于重症银屑病、各型鱼鳞病、掌跖角化病等。•第三代维A酸：为多芳香族维A酸，主要用于银屑病、鱼鳞病、毛囊角化病等。阿达帕林和他扎罗丁为外用制剂，用于治疗痤疮和银屑病。雷公藤多甙•为中药雷公藤提取药，有抗炎、抗过敏和免疫抑制作用。用于痒疹、红斑狼疮、皮肌炎、变态性皮肤血管炎、关节病型银屑病、天疱疮。氯喹和羟氯喹•主要用于红斑狼疮、多形性日光疹、扁平苔癣。能降低皮肤对紫外线的敏感性、稳定溶酶体膜、抑制中性粒细胞趋化、具有吞噬功能和免疫活性。外用药物治疗•外用药物是皮肤病治疗的主要手段，皮损局部用药时药物浓度高、系统吸收少、具有疗效高和不良反应少的特点。•释放:药物从基质中释放、分布到皮肤表面•吸附:经理化作用后，药物结合到皮肤结构，主要是角质层•渗透:通过皮肤中一系列的屏障到达皮肤各部位•代谢:皮肤中存在的多种酶是药物发生一系列反应而失去药理作用•吸收:药物被皮肤吸收，分布到皮肤各组织中发挥药理作用称为经皮吸收。外用药物的药理学作用过程经皮吸收的基本概念•经皮吸收的过程主要是指药物通过角质层这一屏障的过程。•除角质层外，皮脂腺、汗腺和毛囊是经皮吸收的另一个通道，一些脂溶性药物可以通过这一通道透入皮肤，但不是经皮吸收的主要途径。经皮吸收的影响因素•角质层•药物的理化性质及作用方式•其他经皮吸收的影响因素•角质层（1）年龄（2）皮损部位：不同部位经皮吸收能力有很大区别不同部位的皮肤对1.0%氢化可的松的吸收系数前臂1足跖0.14头皮3前额6脸颊13阴囊42经皮吸收的影响因素——角质层（3）水合程度：角质层正常含有15%~20%的水分，增加含水量可提高药物经皮吸收（4）损伤及病变：如病变破坏角质层正常结构，药物经皮吸收亦增加经皮吸收的影响因素—药物的理化性质及作用方式•药物的极性：–同时具有亲水性和较好亲脂性的药物则具有较好的通过及经皮吸收的能力•电解度•药物浓度•经皮吸收促进剂：如氮酮经皮吸收的影响因素—药物的理化性质及作用方式•基质（药物载体赋形剂）–药物必须溶解于基质，才能很好地经皮吸收•用药方式：–覆盖与封包，用药部位被纱布等覆盖，可增加经皮吸收。如用不透气的薄膜覆盖则称封包，是增加经皮吸收的有效手段经皮吸收的影响因素—其他•温度•湿度经皮吸收的临床意义•经皮吸收是决定外用药临床疗效的一个关键因素，因为：•皮肤病多位于体表，首先必须使药物达到靶器官-皮肤，而且要有一定的浓度•药物内用后将先分布到全身，到达皮损部位的药物浓度常常较外用药经皮吸收的少，疗效反而不如外用药•有些药物因吸收不良或毒性较大，只能外用.经皮吸收的不利方面•如长期使用皮质激素制剂，可在用药局部皮肤出现毛细血管扩张，色素增加，皮肤萎缩和易发生继发感染等。•某些外用药对皮肤有一定的刺激性，可使皮肤出现潮红，脱屑•对少数过敏体质者，有的药外用后可引起接触性变态反应性皮炎•如大面积，高浓度，长时间用药时，由于经皮吸收量大，药物可以进入血循环而产生全身的不良反应。基质•基质作为药物的载体或赋形剂，有促进药物的经皮吸收作用；基质的成分常较为复杂，有时可造成变态反应接触性皮炎，因此临床医生不仅要合理选择剂型，还要了解基质的组成。•外用药物的种类：共十五种：有清洁剂、保护剂、止痒剂、角质促成剂、角质剥脱剂、收敛剂、腐蚀剂、抗菌剂、抗真菌剂、抗病毒剂、杀虫剂、遮光剂、脱色剂、维A酸类、糖皮质激素。外用药物的剂型•溶液：是药物的水溶液，具有清洁、收敛作用，减轻充血水肿、清除分泌物及痂皮等作用。常用的有3％硼酸溶液。•粉剂：有干燥、保护和散热作用，常用于急性无糜烂和渗出皮炎。常用的有滑石粉、氧化锌粉。•酊剂和醑剂：酊剂是非挥发药物的酒精溶液。醑剂是挥发性药物的酒精溶液。常用的有：2.5%的碘酊、复方樟脑醑等。•洗剂（振荡剂）：是粉剂与水的混合物，有止痒、散热、干燥及保护作用的作用。常用的有：炉甘石洗剂、复方硫磺洗剂等。•乳剂：是油和水经乳化而成的剂型。分两类：一种为油包水（W/O）；另一种为水包油（O/W），具有保护、润泽作用，渗透性较好。主要用于亚急性、慢性皮炎。•软膏：渗透性较乳剂更好。主要用于慢性皮炎；不宜用于急性皮炎、湿疹的渗出期。外用药物的治疗原则•正确选用外用药物的种类：应根据皮肤病的病因和发病机制等进行选择。如细菌性皮肤病宜选抗菌药物，真菌性皮肤病可选抗真菌药物，变态反应性疾病选择糖皮质激素或抗组胺药，瘙痒者选择止痒剂。正确选用外用药物剂型病期临床表现剂型代表药物急性期红斑、丘疹明显，无糜烂渗出洗剂粉剂炉甘石洗剂止痒粉红肿、有大量糜烂渗出溶液3%硼酸溶液亚急性期炎症减轻、有少量渗出红肿、有大量糜烂渗出糊剂油剂20%黑豆油糊慢性期皮损肥厚、粗糙、鳞屑软膏硬膏10%硼酸软膏无皮疹酊剂乳剂扑尔敏霜第二章常见皮肤病的诊断方法•诊断对疾病的防治非常重要，正确的诊断对皮肤病的防治是至关重要的。皮肤病的诊断必须根据病史、体格检查及实验室检查进行综合分析。•病史•包括年龄、性别、职业、籍贯、种族、婚姻状况等。这些资料有一定的诊断价值。•主诉：部位、体征、症状、发病时间。•现病史：应记录以下信息：•疾病最初发生的特点•皮损的部位、发生的先后次序•疾病发展的快慢、有无规律、有无加重、缓解及复发•有无全身症状及局部症状•病期•诱发因素•既往治疗情况，用过的内服药、外用药，疗效如何？有无副作用•详细询问病因：包括内因、外因、诱因•既往史：过去曾患疾病的名称、经治疗的方案及疗效，应注意有无药物过敏史和其他过史。•个人史：生活习惯饮食习惯婚姻生育情况性活动史•家族史：家族中有无类似的疾病及其他遗传病病史，有无近亲结婚等。•体格检查主要对皮肤及其附属器的各种损害或变化进行检查。包括视诊、触诊及其他特殊检查。除了对全身皮肤黏膜进行检查外，也应重查。•视诊对一些高度特异的皮肤病，仅通过视诊就能明确诊断。但应注意皮肤在疾病的不同阶段可能出现的不同状态。必要时可借助放大镜检查。对皮损进行视诊应注意以下几方面：•性质应注意区别原发性损害与继发性损害•大小和数目可实际测量，也可用实物描述；数目为单发或多发，也可用数目表示•颜色可用正常皮色或红、白、黄、黑等表示•界限及边缘可表示为清楚、较清楚、模糊；边缘可整齐或不整齐•形态可用圆形、椭圆形或实物表示•表面可为光滑、粗糙、糜烂、渗出、鳞屑等；•基底可为较宽、较窄或呈蒂状；•内容物主要用于观察水疱、脓庖和囊肿，可描述为清亮、血性、脓液等；•排列带状、线状、环状、孤立或群集等；•部位与分布应明确特定的部位，如暴露部位、覆盖部位等；分布方式为局限性或全身性、是否沿血管或神经分布、单侧或对称分布。•触诊：主要了解皮损的质地（坚实或柔软）、位置（深浅）、浸润、增厚、萎缩、松弛等，有无压痛、粘连、感觉过敏，局部淋巴结的情况。另外要了解皮肤的湿度、温度及油腻程度。•其他检查：•鳞屑刮除法：主要了解皮损表面的性质，如寻常型银屑病刮除鳞屑可见薄膜及点状出血；•皮肤划痕试验：在荨麻疹患者皮肤表面用钝器以适当压力划过，出现以下三联反应：（1）红色线条（2）红色线条两侧出现红晕（3）划过处出现苍白隆起状线条称为皮肤划痕试验阳性；•棘层松解征（尼氏征）：是对一些水疱性疾病的一种诊断方法，可有四种阳性表现：（1）手指推压水疱一侧，使庖液沿推压的方向移动；（2）手指轻压庖顶，庖液向周围移动；（3）稍用力在外观正常皮肤上推檫，表皮即剥离；（4）牵扯已破损的水疱壁，可见水疱以外的外观正常的皮肤一同剥离；•玻片压诊：用以区别出血性和充血性皮损，玻片压迫皮损处15秒后，充血性红斑消失，出血性红斑和色素斑不会消退；寻常狼疮可出现特有的苹果酱颜色。•实验室检查：常