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变态心理学变态心理学第十四章儿童青少年期精神障碍主要内容1、概述2、精神发育迟滞3、发育性障碍（儿童孤独症）4、学习障碍5、注意缺失/多动障碍第一节概述一、识别正常与异常“哪些心理问题会随着儿童的成熟而消失，哪些会依然存在或会产生更加严重的后果？”正常的人类发展过程包含着众多的改变，同样，儿童的行为能力和爱好也是在不断变化的。记忆、注意力和对刺激的控制能力在儿童时期会出现显著提高，到18岁时，其抽象思维能力接近成人水平。这些改变部分上是源于一个事实，即大脑自出生以来会经历一个漫长的成熟过程。另外，儿童的行为能力是需要社会和自然的经验来塑造的，而这些经验之间可以存在很大的差异。二、障碍的易感性易感性是指先天的易患某种障碍的倾向。大多数儿童期障碍，都会涉及到先天易感性和后天环境两方面影响的共同作用。一个易感的儿童是否会最终患上某种障碍，取决于环境的质量和孩子所具有的承受力，即心理复原力。男性和女性在障碍的患病率上也有很大的差异。这种差异可能是由于不同性别的大脑发育和社会经验的不同所造成的。大致上存在这样一种模式，男性的分裂性行为比女性的多，如行为障碍，注意力缺失多动障碍；而女性在进食障碍、抑郁症和焦虑上具有更高的患病率。三、儿童期障碍的特点1儿童和青少年发展中的正常变化与精神障碍较难区分。2发生一般没有明显的预示性。发展迅速，短期明显变化3不能清楚表达自己的思想。有时表现为破坏性行为，可能被外界视为正常，忽略问题4不同成人对行为的判断标准是不同的。5问题经常会针对特定的情境表现出特异性。不具有一致性，更可能掩盖问题，信息没有整合，无法概括全貌四、儿童期障碍的类型界定要素：1与同龄人相比出现了明显偏差；2持续性；3痛苦感和社会功能受损儿童期障碍与发展中的正常变化之间的区分仅仅是一个程度的问题。换句话说，在正常与不正常之间仅仅是量上的而不是性质上的区别。情绪障碍反应性依附障碍出生—5岁无有效数据分离焦虑障碍学前—18岁4%恐怖症依类型不同而变1.0—11.3%儿童期抑郁出生—17岁*1.9—4.0%发展（发育）障碍自闭性障碍（孤独症）出生—3岁0.02—0.05%Rett’s障碍出生—4岁0.001—0.01%+儿童期崩解性障碍3—4岁非常罕见Asperger’s障碍学前期0.01—0.26%*智能不足（精神发育迟滞）出生—18岁1%学习障碍（阅读、数学、文字表达、）运动技能疾依类型不同而变2—10%饮食和习惯障碍神经性贪食病青春期晚期1—3%神经性厌食症17岁0.5—1.0%排泄障碍（遗尿、遗粪症）5岁男7%；女3%沟通障碍（如：口吃）2—7岁0.8—1.0%抽动性障碍（Tourette’s）2—18岁0.04—0.05%分裂行为障碍品行障碍5—16岁男6-16%；女2-9%对立性反抗障碍出生—8岁2—16%儿童期障碍的主要类型诊断分类障碍发作年龄患病率注意缺失/过动障碍小学3—5%（选择性缄默症）情绪障碍(分离焦虑障碍,选择性缄默症等)发展（发育）性障碍(智能不足和学习障碍)饮食和习惯性障碍（饮食，排泄）分裂（disruptive）行为障碍（ADHD,CD,ODD,抽动障碍）一些非常严重的精神障碍，如双相障碍、抑郁症和精神分裂症，都没有在表内。四个大类第二节精神发育迟滞一、基本概念一组精神发育不全或受阻的综合征，特征为智力低下和社会适应困难，起病于发育成熟以前（18岁以前）。CCMD-3两个基本成分：1、整个智力水平显著低于同年龄的水平；2、个人适应社会的能力有不同程度的缺陷年龄划界线：18岁作为发育阶段的上界限，以此与痴呆鉴别。1983年我国的修定韦氏成人智力量表全国协作组分别在城市和农村抽样2000人做智力测验，所得智商分布如下：IQ智商等级理论分布（％）实际分布（％）农村城市≥130极优秀2.21.52.6120～129优秀6.77.58.9110～119中上16.118.916.190～109中等50.049.247.480～89中下16.113.316.770～79低能边缘6.77.17.070智力缺陷2.22.61.2二、临床特点和测量DSM-Ⅳ对智能不足的诊断标准：1、智力必须明显低于平均水平，分数为70-75及其以下；2、患者的适应功能同时受到损伤或存在不足；3、智能不足的诊断还要考虑发作年龄（18）.CCMD-3：智商在70~86为边缘智力三、流行情况男性的患病率高于女性，农村比城市高，各地报告的患病率差异悬殊，与诊断标准、调查方法不一致有一定关系。国外报道其患病率大约为：0.1%－1%世界卫生组织报告：严重的患病率为：0.4%轻度的患病率达：3%四、精神发育迟滞的分类标准轻度精神发育迟滞50－69，9－12（心理）1、智商在50~69之间，心理年龄约9~12岁2、学习成绩差（在普通学校中学习时常不及格或留级）或工作能力差（只能完成较简单的手工劳动）；3、能自理生活；4、无明显言语障碍，但对语言的理解和使用能力有不同程度的延迟。精神发育迟滞的分类标准中度精神发育迟滞35－49，6－9（心理）1、智商在34~49之间，心理年龄约6~9岁；2、不能适应普通学校学习，可进行个位数的加、减法计算；可从事简单劳动，但质量低、效率差；3、可学会自理简单生活，但需督促、帮助；4、可掌握简单生活用语，但词汇贫乏。精神发育迟滞的分类标准重度精神发育迟滞20－34，3－6（心理）1、智商在20~40之间，心理年龄约3~6岁；2、表现显著的运动损害或其他相关的缺陷，不能学习和劳动；3、生活不能自理；4、言语功能严重受损，不能进行有效的语言交流精神发育迟滞的分类标准极重度精神发育迟滞20以下，3以下（心理）1、智商在20以下，心理年龄约在3岁以下；2、社会功能完全丧失，不会逃避危险；3、生活完全不能自理，大小便失禁；4、言语功能丧失通常是以智商作为分级的标准。五、可能的原因（一）生物学因素1、基因的影响单基因变异：苯丙酮尿症，由于不能分解食物中苯丙氨酸造成的疾病，当它在体内含量水平过高时，就会出现精神发育迟滞和行为问题。2、染色体的影响主要是指染色体数目异常和染色体结构异常。由染色体异常引起者约占重度精神发育迟滞的15％～20％。目前已发现60余种染色体畸变的病种，是导致胎儿发育异常重要病因。★唐氏综合症1866年英国医师LangdonDown首次鉴别出该症，该症主要是由于在第21条染色体上多出一条染色体所致，因此也称作21体唐氏综合症。★脆性X型染色体综合症，另一种较常见的染色体异常导致的疾病，它是一种X连锁智力缺陷的疾病，主要影响男性，在男性群体中发生率约为0．19％～0．92％。（二）环境影响A胎儿期环境1、慢性疾病和传染病2、怀孕期间用药不当和饮酒3、营养不良4、物理和化学因素5、母亲妊娠年龄偏大，遭受强烈或长期的心理应激产生持续的情绪抑郁、焦虑等都可能与精神发育迟滞有关。B产后环境童年期缺少照顾，身体羸弱；躯体虐待和头部受到偶然撞击六、治疗治疗方针以照管、训练教育促进健康为主，结合病因和具体病情采取药物治疗。医学、社会教育、心理和职业训练等综合措施。治疗原则早期发现、早期治疗、照管训练加强预防及其重要第三节孤独症（autism）孤独症概述•又称为自闭症（autism）或婴儿孤独症(infantileautism)•广泛性发育障碍指一组起病于婴幼儿期的全面性精神发育障碍，主要为人际交往和沟通模式的异常，如言语和非言语交流障碍，兴趣与活动内容局限、板刻、重复。•其中最受关注的是自闭症•最早由Kanner（1943）在自闭症情感障碍一文中提出此名词•Lotter(1966)调查一万个儿童中约有2—5个有自闭症•APA(1984)的调查发病率为0.05%•约80%为男孩临床表现及诊断标准•语言方面和非语言交流障碍•社会交往异常•行为方面的异常•智能和认知障碍•感知觉和动作异常语言发育延迟或不发育•约有50%的自闭症儿童缺乏语言或语言发展能力•只用简单词语交流或者使用模仿语言•约75%的儿童会持久的使用模仿语言•人称的使用异常，言语沟通困难•有板有眼，缺乏音调、抑扬顿挫非言语交流障碍•缺乏相应的面部表情，常显得表情漠然•很少用点头摇头摆手等肢体语言表示他们的意愿•以哭或叫表示他们的不舒适或需要•不理解模仿游戏社会交往异常•在幼儿期已经表现出明显的疏离和冷漠(与儿童精神分裂症鉴别)•不会微笑或者注视母亲，不会注意外界变化•逃避与他人交往，特别逃避目光的接触（眼动试验）•难以发展正常的人际关系刻板行为（仪式性、强迫性行为）•重复某种动作，有时持续几个小时•自我刺激行为甚至自残行为•吃固定的食物，吃饭要求固定的位置•喜欢把玩具或用品排列成行，搞乱就会觉得痛苦或发脾气•拒绝环境的改变或拒绝学习、从事新的活动智能和认知障碍•76%—89%的自闭症儿童IQ70(Bryson,Clark&Smith,1988;Gilliberg,1991)•有研究者认为自闭症儿童有潜在正常智力，但病症使其未能接受正常的教育•在某一方面有超常的能力“白痴学者”自闭症儿童娜迪阿的画自闭症儿童斯蒂文的绘画感知觉和动作障碍•感觉麻木和过敏在同一个患儿身上可以同时存在•坐不住，动个不停•用脚尖走路或以跑代走•东张西望延伸飘忽不定很难长时间集中注意力•常伸颈或做怪异动作，有的莫名其妙的哭和笑DSM-IV的诊断标准1社会交往有质的缺损，表现至少下列之二1）非语言交流行为的应用有显著缺损如眼神交流、面部表情、躯体姿态、社交手势等2）与同龄儿童缺乏应有的同伴关系3）缺乏自发的寻求分享乐趣或成绩的机会如不会显示，指出感兴趣的物品或对象4）缺乏社交或感情的相互关系2语言交流有质的缺损，表现为至少下列之一：1）口语发育迟滞或缺如，并不伴有其他交流方式来代替和补偿的企图如手势或姿态2）虽有一定的言语能力，但不能与他人开始或维持一段时间的交谈3）刻板的重复一些言语或奇怪的言语4）缺乏自发的儿童假扮性游戏或社交性游戏活动3刻板的重复有限的行为、兴趣或活动，表现为至少下列之一：1）沉溺于一种或几种刻板的有限的兴趣，注意集中的程度异乎寻常2）固执于某些特殊的没有实际价值的常规动作或仪式性行为3）刻板重复的装相行为（如手指扑动或扭转或复杂的全身动作）4）持久地沉溺于物体的某一部件DSM-IV的诊断标准1、包括上述123中的六项以上，至少有两项是1中的，2、3至少各1项2、功能异常或延迟，表现在至少下列之一，且出现在3岁之前：社会交往社会语言的应用象征性或想象性的游戏病因•心理因素•生物因素遗传因素神经生化因素先天性障碍和出生并发症免疫学因素心理动力学行为理论认知理论心理因素•自闭症的形成跟童年的经验有关•心理动力学和行为主义早期理论认为自闭症的父母是内向的、冷漠的、理智的、谨慎的（Bettel1967）•学习理论认为幼儿的行为得不到父母的强化故未能对社会性行为进行学习，但未能得到很好的证实•认知理论认为最主要的是认知障碍，认知障碍导致了社会障碍。•尤其表现在心理功能缺失上。•著名的实验(Baron&Cohen1999)“莎琳与安恩”的实验生物因素•遗传因素：自闭症在同卵双生子中具有很高一致性（60%）（Baileyetal1995）;自闭症和染色体畸变有关（Gillberg2000）•生化因素：递质的异常,5-HTDA•神经影像学：PET,fMRI--边缘系统、脑干和小脑以及相关皮层在结构和代谢方面的异常•神经病理学：动物模型研究--杏仁核和海马回•出生并发症：自闭症与出生前、出生时、出生后的不良因素有关。（Giubrg&Golemen2000）治疗•药物治疗•行为矫治•特殊教育•家庭治疗•综合治疗：往往需要医生、临床心理学家、语言治疗师、老师和家长的充分合作•没有发现有效的医学方法•没有帮助自闭症患儿的有效药物•通过药物有些症状可以得到改善应该把治疗集中在提高患儿的沟通技能，日常生活技能上。行为治疗•矫正内容包括语言、社交技巧、课堂技巧、自理能力、减少不良行为。•Lovaas于20世纪