甲状腺功能亢进症

甲状腺功能亢进症1、甲状腺功能亢进症：简称甲亢，是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多所引起的一组临床综合征，简称甲亢2、甲亢包括：Graves病（弥漫性毒性甲状腺肿）结节性毒性甲状腺肿甲状腺自主高功能腺瘤（Plummerdisease）Graves病（GD）一、病因、发病机制二、临床表现三、特殊临床表现四、实验室检查五、诊断六、治疗病因和发病机制Graves病是一种伴有甲状腺激素TH分泌过多的器官特异性自身免疫性疾病。临床表现有：1、甲状腺毒症2、弥漫性甲状腺肿3、Graves眼病4、胫前黏液性水肿病因和发病机制•遗传易感性：是一种多基因的复杂遗传病，与HLA相关•自身免疫：TRAB•环境因素：感染，精神创伤等应激※本病是以遗传易感为背景，在感染、精神创伤等因素作用下，诱发体内的免疫功能紊乱。TSAbTSBAb：刺激性抗体：阻断性抗体（TSAB的意义：GD的诊断指标之一、停药指征）病因和发病机制•TRAb（TSH受体抗体）TSAB（TSH受体刺激性抗体）TSBAB（TSH受体阻断性抗体）结合TSH受体阻断TSH与受体结合（TSAB的意义：GD的诊断指标之一、停药指征）激活腺苷酸环化酶甲状腺滤泡结合TSH受体抑制甲状腺增生和甲状腺激素产生临床表现㈠甲状腺毒症表现㈡甲状腺肿㈢眼征【甲状腺毒症】（Thyrotoxicosis）组织暴露于过量甲状腺激素条件下发生的一组临床综合症。机制：1、甲状腺合成、分泌的甲状腺激素过多(甲亢)；2、甲状腺因破坏而单纯释放甲状腺激素过多(甲状腺炎)或其他原因(如异位甲状腺组织的功能亢进或外源性甲状腺素的使用等)。㈠甲状腺毒症表现（1）高代谢综合症（2）精神、神经系统（3）心血管系统（4）消化系统（5）肌肉、骨骼系统（6）生殖系统（7）造血系统㈠甲状腺毒症表现⑴高代谢综合症甲状腺激素分泌过多交感神经兴奋性增高、新陈代谢加速怕热多汗、皮肤潮湿多食易饥、疲乏无力、体重显著下降等⑵精神、神经系统：神经过敏、易激动、多言好动、紧张焦虑、失眠不安、注意力不集中、记忆力减退，舌、手、眼球震颤等。⑶心血管系统☆症状：心悸、胸闷、气短，严重者可发生甲亢性心脏病。☆体征：①心动过速，休息和睡眠时仍快（本病特征性表现之一）②心尖区第一心音亢进，常有Ⅰ～Ⅱ级收缩期杂音③心律失常，房早、房颤多见④心脏增大⑤脉压差增大→周围血管征⑷消化系统：稀便、便次增多，肝功能异常等⑸肌肉骨骼系统：a.甲亢周期性麻痹b.甲亢肌病：累及肩胛和骨盆近带肌群c.重症肌无力剧烈运动、高碳水化合物饮食下肢无力低钾血症(6)生殖系统女性：常有月经减少或闭经男性：常有阳痿，偶有乳腺发育(7)造血系统周围血淋巴细胞绝对值和百分比及单核细胞↑；白细胞总数↓血小板寿命↓临床表现㈠甲状腺毒症表现㈡甲状腺肿㈢眼征不同程度的甲状腺肿甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大临床表现㈡甲状腺肿⑴绝大多数患者有不同程度的弥漫性、对称性甲状腺肿大，随吞咽上下移动⑵质软、无压痛、久病者质较韧⑶肿大程度与甲亢轻重无明显关系⑷左右叶上下极可有震颤，常可听到收缩期吹风样或连续性收缩期增强的血管杂音⑸极少数无甲状腺肿大或甲状腺位于胸骨后纵隔内临床表现㈠甲状腺毒症表现㈡甲状腺肿㈢眼征㈢眼征•单纯性突眼（干性、良性、非浸润性）-甲状腺激素增多所致的交感神经兴奋性增高致眼外肌和上睑提肌张力增高有关。•浸润性突眼（水肿性、恶性）：Graves眼病-眶后组织的自身免疫炎症：眼球突出显著，患者有眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降；体检可见眼睑肿胀、结膜充血水肿、眼球活动受限。单纯性突眼的常见眼征有：无症状•眼球向前突出，突眼度一般不超过19-20mm•Stellwag征：瞬目减少•VonGraefe征：上睑挛缩，眼裂增宽•Mobius征：眼球辐辏不良•Joffroy征：向上看时，前额皮肤不能皱起。临床表现甲亢患者双侧眼球对称性突出，上睑挛缩浸润性眼征—Graves眼病（GO）*是Graves病的自身免疫反应在眼眶的表现*可单侧突眼*和甲亢的发生不同步,也可见于其他自身免疫性甲状腺疾病*GD患者中约有25%～50%伴有不同程度眼病*眼部局部症状和体征明显*需要免疫抑制治疗眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀球结膜充血水肿，角膜溃疡1、除上述眼征更明显外，眼内异物感、眼部胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视野缩小视力下降；2、眶内软组织肿胀、增生和眼肌的明显病变使眼球明显突出（有时可达30mm），活动受限；3、眼睑肿胀肥厚，结膜水肿。4、严重者眼球固定，左右突眼度不等，眼睑闭合不全，角膜外露可形成溃疡或全眼球炎，视神经受累，甚至失明。美国甲状腺协会Graves眼病的分级(ATA,NOSPECS)分级眼部症状和体征0(N)无症状和体征(Nosignsorsymptoms)1(O)仅有体征,无症状(Onlysigns,nosymptoms)2(S)软组织受累(Softtissueinvolvement)(既有体征又有症状,signsandsymptoms）3(P)突眼(Proptosis,＞18mm)4(E)眼外肌受累Extaocularmuscleinvolvement5(C）角膜受累(Cornealinvolvement)6(S)视力丧失Sightloss(opticnerveinvolvement）特殊临床表现及类型（一）甲状腺危象⑴发病机理：•血TH明显↑，其中FT3、FT4的升高速度比其浓度更重要•机体内环境紊乱时，机体对TH的耐受性↓•肾上腺素能神经兴奋性↓⑵主要诱因：•应激状态，如感染、手术、放射性碘治疗等•严重躯体疾病，如充血性心力衰竭、低血糖症、败血症、脑血管意外等•口服过量TH制剂•严重精神创伤•手术中过度挤压甲状腺。⑶临床表现：•原有甲亢症状加重，继而有高热（39℃以上），心率增快，可伴有房颤或房扑，烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻等终至虚脱、休克、昏迷。•部分患者可伴有心力衰竭或肺水肿，偶有黄疸。主要靠临床表现综合判断高度疑似病例按危象处理由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症,特点为:1、心律失常a.房颤和心力衰竭最常见，多发生在长期患严重甲亢老年，青年也可发生b.房颤可作为甲亢首发症状，而其他症状不明显2、心脏扩大：心房和心室均可扩大（二）甲亢性心脏病（三）淡漠型甲亢（1）多见于老年患者（2）高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显（3）消瘦,腹泻、乏力、神志淡漠、厌食（4）房颤,易患甲亢性心脏病（四）亚临床型甲状腺功能亢进症T3和T4正常，TSH偏低，不伴或伴有轻度的甲亢症状，多见于甲亢的早期和恢复期间，T4正常，T3正常,TSH降低主要包括两种类型：1、妊娠一过性甲状腺毒症（gestationaltransientthyrotoxicosis,GTT），与hCG浓度增高有关。2、妊娠Graves病，与甲状腺自身免疫异常有关。（五）妊娠期甲亢（六）胫前黏液性水肿GD相关自身免疫性病变在皮肤部位的表现见于Graves病，病因不明好发于胫前区，亦可见于足背、趾、踝局部皮肤增厚，突出表面无压痛，淡红色或淡紫色斑块或结节毛孔粗，内陷明显，压之无凹陷切迹实验室检查一、甲状腺激素测定1、血清TH测定•TT3、TT4：TBG↑：妊娠、雌激素等TBG↓：雄激素等•FT3、FT4：诊断甲亢的首选指标2、TSH测定•意义：诊断甲亢最敏感的指标配合T3、T4等广泛用于诊断和治疗•测定甲状腺基础吸碘率：试验当日空腹以及口服碘剂后3、24小时测定其甲状腺的放射性脉冲数，与标准源比较，求出相对百分比（吸碘率）二、131I摄取率检查1、甲亢诊断：确定甲状腺毒症(thyrotoxicosis)（1）高代谢临床表现（2）FT4增高及TSH降低（3）甲状腺肿大伴或不伴血管杂音诊断和鉴别诊断2、Graves甲亢诊断：甲亢诊断成立甲状腺弥漫性肿大或伴突眼、胫前粘液性水肿等TRAB、TSAB阳性治疗治疗方法手术治疗131I治疗药物治疗治疗（一）抗甲状腺药物治疗：ATD代表药物：硫脲类：丙基硫氧嘧啶PTU咪唑类：甲巯咪唑MMI作用机制：①抑制TH合成②抑制免疫球蛋白生成，使血TSAb↓③PTU尚具有在外周组织抑制T4→T3治疗疗程药物初治期（1-2月）减量期(4-6月）维持期(12-18月）丙基硫氧嘧啶（50mg/片）300-450mg/d每2-4周减一次每次减50-100mg50-100mg/d他巴唑（5mg/片）30-45mg/d每次减5-10mg5-10mg/d抗甲状腺药物治疗：剂量与疗程治疗抗甲状腺药物规律治疗2年以上评估后决定是否停药甲状腺明显缩小及TSAb阴性者停药后复发率低停药时甲状腺仍较大或TSAb阳性者停药后复发率高故对此类患者应延长治疗（二）放射性131I治疗：☆适应证：①25岁以上的中度甲亢②对抗甲状腺药物有过敏反应而不能继用，或长期治疗无效或治疗后复发者③合并心、肝、肾等疾病不宜手术，或术后复发，或不愿手术者④伴白细胞减少、血小板减少或全血细胞减少⑤某些高功能结节者☆禁忌症：妊娠、哺乳期妇女（三）手术治疗：☆适应证：①中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发或不愿长期服药者②甲状腺巨大，有压迫症状者