甲状腺疾病

12一、单纯性甲状腺肿是因缺碘、先天性甲状腺激素合成障碍或致甲状腺肿物质等多种原因引起的非炎症性或非肿瘤性甲状腺肿大，不伴甲状腺功能减退或亢进表现。地方性甲状腺肿散发性甲状腺肿3１.缺碘：最常见的原因２.甲状腺激素合成或分泌障碍摄碘过多致甲状腺肿物质先天性３.甲状腺激素需要量增加【病因和发病机制】4（二）自身调节碘缺乏下丘脑（TRH）T3、T4腺垂体（TSH）甲状腺促TH的合成促甲状腺细胞增大5【临床表现】主要表现:甲状腺肿大（表面平滑、质软，无压痛）过大可产生压迫症状：压迫气管压迫食管压迫候返神经胸骨后甲状腺肿——上腔静脉回流受阻幼年缺碘——呆小病摄碘过多——碘甲亢6缺碘导致的甲状腺肿7实验室及其他检查1甲状腺激素及TSH测定基本正常，部分缺碘病人T4偏低。2甲状腺摄碘率常偏高，但T3抑制试验正常3甲状腺同位素扫描可见弥漫性甲状腺肿8下丘脑（TRH）T3、T4腺垂体（TSH）甲状腺TRH兴奋试验T3抑制试验9【治疗措施】一、缺碘所致者——补充碘剂注意：1、过量碘可抑制甲状腺素的合成，使TSH升高、甲状腺肿增大，甚至诱发碘甲亢。2、流行区可用碘盐防治。二、致肿物质引起者——停用10三、甲状腺制剂甲状腺片或左旋甲状腺素片注意防止过量引起药源性甲亢。四、手术治疗：适用于甲状腺明显肿大有压迫症状，经甲状腺激素替代治疗后结节增大疑有恶变，以及有功能自主性结节的患者。术后应常规服用甲状腺制剂以防复发。【治疗措施】11二、甲状腺功能亢进症简称甲亢，指由多种病因导致的甲状腺功能增强，从而分泌TH过多所致的临床综合征。特征：甲状腺肿大、眼征、基础代谢增加和自主神经系统功能失常。12Graves病毒性弥漫性甲状腺肿是一种伴TH分泌增多的自身免疫性疾病，临床表现包括：高代谢症群，弥漫性甲状腺肿，眼征，皮损和甲状腺肢端病，又称Graves病。13病因和发病机制★以遗传易感为背景，在感染、精神创伤等因素作用下，诱发体内的免疫功能紊乱★免疫耐受、识别和调节功能减退，T细胞功能缺陷，机体不能控制针对自身组织的免疫反应，产生自身抗体14流行特点女性多见20－40岁男女比例：1：4～615三、临床表现（三大表现）甲状腺毒症（与病情程度成正比）甲状腺肿大（与病情程度不成比例）眼征（与病情程度不成比例）16【临床表现】（一）甲状腺毒症1.高代谢综合症：基础代谢率（BMR）增高糖代谢：糖耐量减低和糖尿病加重脂肪：总胆固醇降低蛋白质：分解增强，消瘦；尿肌酸排出增多172.神经系统患者易激动、精神过敏、舌和二手平举向前伸出时有细震颤、多言多动、失眠紧张、思想不集中、焦虑烦躁、多犹疑等，有时出现幻觉，甚而亚躁狂症181920213.心血管系统症状：心悸、胸闷、气短体征：1）心动过速常系窦性，一般每分钟心率100～120次，静息或睡眠时心率仍快，为本病特征之一.2）心律不齐3）心脏杂音4）心脏肥大5）脉压增大224.消化系统5.肌肉骨骼系统肌无力，杵状指、Graves肢端病增生性骨膜下骨炎。6.生殖系统7.内分泌系统8.血液和造血系统23杵状指趾24Graves肢端病增生性骨膜下骨炎25（二）甲状腺肿甲状腺弥漫对称性肿大伴杂音和震颤——特殊体征，在诊断上有重要意义。261.非浸润性突眼又称良性突眼，占大多数。一般属对称性。主要因交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌（Müller肌）张力增高所致。眼征有以下几种：①眼睑裂隙增宽。少瞬和凝视②眼球内侧聚合不能或欠佳③眼向下看时，上眼睑因后缩而不能跟随眼球下落；④眼向上看时，前额皮不能皱起。（三）眼征27282.浸润性突眼又称内分泌性突眼、眼肌麻痹性突眼症或恶性突眼，较少见，病情较严重。主要由于眼外肌和球后组织体积增加、淋巴细胞浸润和水肿所致。293031一、甲亢危象与大量T3T4释放入血有关。1、主要诱因：应激、严重躯体疾病、口服过量TH,感染、严重精神刺激、手术中过渡挤压甲状腺等。2、临床表现：高热（39度），心率增快（140～240次/分），焦虑、大汗、呕吐、腹泻、休克、昏迷等。四、特殊临床表现及类型32二、甲亢性心脏病多见于男性结节性甲状腺肿伴甲亢者1.甲亢诊断成立2.有严重心脏病变心脏增大,严重心律失常,心衰3.排除冠心等器质性心脏病4.甲亢控制后,上述症状可得以恢复33三、淡漠型甲亢1.多见于老年患者2.起病隐袭3.主要表现为神志淡漠,乏力,嗜睡,反应迟钝,明显消瘦,有时仅表现为腹泻,厌食,或房颤,心绞痛,心肌梗塞四、胫前粘液性水肿五、妊娠期甲亢3435363738【实验室及其它检查】1.血总甲状腺素测定总T4——甲亢筛查指标，增高应争取作进一步检查。总T3是敏感指标它们都受甲状腺激素结合球蛋白（TBG）的影响2.游离T4（FT4）和游离T3（FT3）FT4和FT3的测定结果不受前述TBG的影响，更正确地反映甲状腺的功能状态。3.TSH的测定394.甲状腺摄131I率如摄碘率增高，峰值前移可符合本病5.T3抑制试验正常人口服一定剂量的T3可抑制垂体释放TSH本病TSH对甲状腺的刺激已为TSAb所取代，不受T3和T4所抑制，第二次摄131I率不被抑制或小于50%。此法对老年有冠心病者不宜采用，以免引起心律紊乱或心绞痛。406.促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验正常人：TRHTSH甲亢时：TSH被T3,T4抑制，因此TRHTSH无反应417.TSAb甲状腺刺激性抗体测定本病患者阳性率约80%～95%，经治疗病情缓解后TSAb的活性明显下降或转正常，有利于随访疗效和鉴定治疗后复发可能。临床上也常以此估计抗甲状腺药物停服合适时间。42【治疗措施】（一）一般治疗治疗初期，予以适当休息和各种支持疗法：补充足够热卡和营养物质如糖、蛋白质和各种维生素等，以纠正本病引起的消耗。减除精神紧张等对本病不利的因素。43（二）功能亢进治疗控制甲亢症群的基本方法为：①抗甲状腺药物；②放射性同位素碘；③手术。441、抗甲状腺药物治疗分硫脲类和咪唑类，以硫脲类为主，最常用有丙基硫氧嘧啶(PTU)、甲基硫氧嘧啶(MTU)、甲巯咪唑(MMI)，甲亢平。适应证①轻症：甲状腺轻至中度肿大患者；②20岁以下青少年及儿童，老年患者；③妊娠妇女；④甲状腺次全切除后复发，又不适于放射性131碘治疗者；⑤手术治疗前准备；⑥辅助放射性131碘治疗。45疗程初治阶段：约需1～3个月，平均每日可降低BMR约1%。减药阶段：当症状显著减轻，体重增加，心率下降至每分钟80～90次，T3或T4接近正常时，可根据病情每2～3周递减药量一次，每次减少5mg，一般约需2～3个月。维持阶段：每日用量为5～10mg，在停药前可再减至2.5～5.0mg，为期约1～1.5年，在不稳定而不愿采用其他方案者，维持阶段可延至2～3年或更长。46药物反应：⑴白细胞减少：严重时出现粒细胞缺乏症故在初治疗阶段中应每1～2周随访白细胞总数和分类减药和维持阶段中可每2～4周测一次。白细胞低于3×109/L时应注意观察，⑵药疹：多为轻型，极少出现严重的剥脱性皮炎。一般药疹可给予抗组织胺药物，或改用其他抗甲状腺药物。出现剥脱性皮炎趋势时，应立即停药并应用肾上腺皮质激素等。47⑶其他：部分患者于服用抗甲状腺药物后，可出现血清谷丙转氨酶增高，一般可加用保肝药物，辅助药物治疗β-阻滞剂普萘洛尔（心得安）10～20mg，一日3次，可以改善心悸、心动过速、精神紧张、震颤、多汗等。普萘洛尔尚可抑制于甲亢危象和紧急甲状腺手术或放射性131碘治疗前的快速准备，48（三）放射性131碘治疗适应症：①年龄在25岁以上；②对抗甲状腺药物过敏而不可续用者，或长期治疗无效，或停药后复发者；③甲状腺次全切除术后笔发者；④合并有心脏病、糖尿病、严重肝或肾病有手术切除禁忌证者；⑤甲亢伴有突眼者；⑥甲状腺内131I转换的有效半衰期不小于3天者。治疗前后一个月内忌用含碘食物和药物49并发症：(1)甲状腺机能减退：(2)放射性甲状腺炎(3)突眼症加重：50（四）手术治疗甲状腺次全切除能使90%以上的患者得到痊愈，且术后TRAbs均可下降，机理不明。1.适应证①甲状腺显著肿大，压迫邻近器官；②甲状腺较大，抗甲状腺药物治疗无效或停药后复发者；③结节性甲状腺肿伴功能亢进者；④胸骨后甲状腺；⑤不能坚持长期服药而盼望迅速控制病情者。512.术前要做充分准备3.手术并发症①局部出血，须警惕引起窒息，必要时须切开气管；②喉返神经或喉上神经损伤，引起发音嘶哑（约占0.5%）；③甲状旁腺损伤或切除，引起暂时性或永久性手足搐搦；④突眼加剧；⑤永久性甲状腺功能减退症，其发生率于术后10年约占10%～15%；⑥局部伤口感染。52甲亢危象治疗1.针对诱因治疗；2.抑制TH的合成，首选丙硫氧嘧啶（PTU）；3.抑制TH的释放，复方碘溶液，首次剂量30～60滴，以后5～10滴；4.普奈洛尔;5.氢化可的松；6.降温，其他支持疗法。5354常用护理诊断1．营养失调：低于机体需要量与代谢率增高导致代谢需求大于摄人有关。2．活动无耐力与蛋白质分解增加、甲亢性心脏病、肌无力等有关。3．个人应对无效与性格及情绪改变有关。4．有组织完整性受损的危险与浸润性突眼有关。5．潜在并发症甲状腺危象。55其他护理诊断1．知识缺乏缺乏药物治疗知识及自我护理知识。2．体液不足与多汗、呕吐、腹泻有关。3．性功能障碍与内分泌功能紊乱有关。4．自我形象紊乱与突眼、甲状腺肿大有关。56护理措施及依据1．营养失调：低于机体需要量(1)体重监测每日测量(2)饮食护理高热量、高蛋白、高维生素及矿物质、低纤维素的饮食。两餐之间增加点心。每日饮水2000-3000ml。禁摄入刺激性食物及饮料，如浓茶、咖啡等。57(3)用药护理不可自行减量或停药，并密切观察药物副作用，及时处理。常见副作用有：粒细胞减少，严重者可致粒细胞缺乏症。如伴发热、咽痛、皮疹等症状时，须立即停药。若发生中毒性肝炎、肝坏死、精神病、胆汁淤滞综合征、狼疮样综合征、味觉丧失等，应立即停药抢救58592．活动无耐力(1)休息与活动评估病人目前的活动量，活动和休息的方式，与病人共同制定日常活动计划，做到有计划地适量活动。病情轻者可下床活动，以不感到疲劳为度。病情重、心力衰竭或合并严重感染者应卧床休息。60(2)环境安排保持环境安静，避免嘈杂。因病人基础代谢亢进，怕热，应安排通风良好的环境，保持室温凉爽而恒定，使病人得到充分的休息。(3)生活护理协助病人完成日常的生活自理，如洗漱、进餐、如厕等，减少其活动度，增加休息时间，缓解疲乏。对大量出汗的病人，应随时更换浸湿的衣服及床单，防止受凉。·613．个人应对无效(1)心理护理①鼓励病人表达出内心的感受，理解和同情病人。②解释病情时注意态度平静而耐心。向病人家属和同室病友解释病人紧张易怒的行为是暂时性的。③限制探视时间，提醒家属勿提供兴奋、刺激的消息。(2)病情观察观察病人精神状态和手指震颤情况。624．有组织完整性受损的危险(1)眼部护理采取保护措施，预防眼睛受到刺激和伤害。①配戴有色眼镜，复视者戴单侧眼罩。②经常以眼药水湿润跟睛，避免过度干燥；睡前涂抗生素眼膏。③睡觉或休息时，抬高头部。④指导病人当眼睛有异物感、刺痛或流泪时，勿用手直接揉眼睛。63(2)用药护理遵医嘱使用利尿剂，限制钠盐摄人。(3)病情观察观察球后水肿消长情况。定期眼科角膜检查以防角膜溃疡造成失明。645．潜在并发症甲状腺危象(1)避免诱因指导病人自我心理调整，避免感染、严重精神刺激、创伤等诱发因素。(2)病情监测观察神志、体温、呼吸、脉搏、血压变化。若原有甲亢症状加重，并出现严重乏力、烦躁、发热(体温39℃)、多汗、心悸、心率达140次／分以上、伴食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、脱水等应警惕甲状腺危象发生，立即报告医师并协助处理。·65(3)紧急处理配合1)绝对卧床休息，呼吸困难时取半卧位，立即给氧。2)及时准确按医嘱使用PTU和碘剂。3)密切观察生命体征和病情变化，准确记录24h出入量。(4)对症护理体温过高者给予冰敷或酒精擦浴以降低体温；躁动不安者使用床栏保护病人安全；昏迷者