甲状腺癌手术后的替代治疗及抑制治疗

甲状腺癌手术后的替代治疗及抑制治疗广东同江医院普外科郑抗洪副主任医师为什么甲状腺癌术后的病人需要补充甲状腺素制剂•甲状腺癌术后的病人由于手术切除了大部分或全部的甲状腺。术后多数会发生甲状腺功能减低，需要甲状腺激素制剂的替代治疗或抑制性治疗。•甲状腺素可抑制脑垂体前叶促甲状腺激素TSH的分泌，从而对甲状腺组织的增生及癌组织的生长起到抑制作用。•术后口服甲状腺激素对预防复发和治疗晚期甲状腺癌有一定作用。研究表明长期T4抑制性治疗可以明显改善病人的预后，是治疗甲状腺分化型癌的标准方法。术后甲状腺激素要补充多少才合适•甲状腺激素和垂体TSH之间有一个非常精确的负反馈，临床上通过测定血清TSH水平来进行调整甲状腺激素补充的剂量。对个体而言，抑制治疗的L-T4剂量就是达到其TSH抑制目标所需的剂量。•返回TSH抑制治疗的目标•TSH抑制治疗最佳目标值应满足：既能降低分化型甲状腺癌（DTC）的复发、转移率和相关死亡率，又能减少外源性亚临床甲亢导致的副作用、提高生存质量，制定个体化治疗目标。•自从敏感性TSH测定药盒问世，发现L-甲状腺激素（L-T4）替代治疗的剂量为1.5～2.5µg/kg.d，较合适，成人平均112µg/d,婴儿为6µg/kg.d,儿童为34µg/kg.d。•对已清除全部甲状腺的DTC患者，抑制治疗的L-T4剂量通常高于单纯替代剂量。老年患者中，达到TSH抑制的L-T4量较年轻人低20%~30%，原因在于老年人甲状腺激素外周降解率的降低大于口服吸收率的下降。•L-T4的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异。以甲状腺已完全清除者为例，年轻患者直接启用目标剂量，50岁以上的患者，如无心脏病及其倾向，初始量50µg/d，如患者有冠心病或其它高危因素，初始剂量为12.5~25µg/d，甚至更少，增量更缓、调整间期更长，并严密监测心脏状况。•L-T4最终剂量的确定有赖于血清TSH的监测，L-T4剂量调整阶段，每4周左右测定TSH，达标后1年内每2-3月、2年内3-6月、5年内每6-12月复查甲状腺功能，以确定TSH维持于目标范围。•抑制性治疗的剂量：L-T42.2~2.5µg/kg.d,应将TSH抑制在0.05~0.1u/L之间，L-T4总剂量一般不超过150µg/天。•由于血液中甲状腺激素绝大多数和血浆蛋白结合，TSH的平衡需要4-6周，所以每次改变甲状腺激素剂量后4-6周才能测定TSH和T4，直至TSH和T4恢复正常。（三）甲状腺激素制剂的选择•1、干燥甲状腺片•2、左旋甲状腺素片（L-T4）•3、三碘甲状腺原氨酸T3•（1）干燥甲状腺片：是用动物的甲状腺焙干，碾磨成粉，制成片剂。只能经肠道吸收，效价不稳定，但制作方便，来源广泛，价格便宜。剂量为40mg/片，每天的替代剂量为40~60mg/d。个别病人需要80~120mg/d。•（2）L-T4：是人工合成的甲状腺素，效价稳定、可靠。有口服片剂和静脉注射两种。片剂规格有四种（20µg/片、50µg/片、100µg/片、125µg/片）临床应用方便，国内已能生产。•（3）三碘甲状腺原氨酸T3：为人工合成，效价稳定。只有口服制剂。规格有（5µg/片、25µg/片、50µg/片）目前国内不能生产。三种制剂间的等效剂量•L-T4=T3=干燥甲状腺片↓↓↓（100µg）(30~40µg）（40~60mg）（四）甲状腺激素替代治疗中几个问题•1、开始剂量宜小：T425~50µg/次，1次/日，以后逐渐增量，每2~4周增量1次，每次增量25~50µg。尤其是年龄偏大、合并高脂血症、冠心病的患者，补充甲状腺激素后，机体化谢率增加，耗氧量增加，而高脂血症和冠状动脉病变不能立即改善，会激发病人心绞痛发作。如果是年纪轻、无心脏疾病者，治疗剂量开始可以足量。•2、甲状腺激素在血液中绝大多数和蛋白结合，血浆半衰期长，服药后血浆药物浓度比较稳定，当剂量和病情稳定后，可以日服一次，方便不宜遗漏。甲状腺激素制剂一般需终身服用。•3、超敏的TSH测定可以避免替代剂量过量。（要求TSH维持在正常值范围内）长期剂量过大会引起骨质疏松，对合并有心脏病的患者是有害的。在判断甲状腺激素剂量时，TSH应结合T4和游离T4。•4、分化型甲状腺癌对内分泌治疗效果好。•5、未分化型甲腺癌对内分泌治疗效果欠佳。TSH抑制治疗期间OP的防治•由于长期亚临床甲亢是绝经后女性骨质疏松症的危险因素，因此绝经后DTC患者在TSH抑制治疗期间，应接受骨质疏松症初级预防：确保钙摄入1000mg/d，补充维生素D400-800U（10-20ug）/d。•对未使用雌激素或双膦酸盐治疗的绝经后妇女、TSH抑制治疗前或治疗期间达到骨质疏松症诊断标准者，维生素D应增至800-1200U,并酌情联合其他干预治疗药物（如双膦酸盐类、降钙素类、雌激素类、甲状旁腺激素等）。TSH抑制治疗期间心血管系统副作用的防治•DTC患者TSH抑制治疗期间β受体阻滞剂的治疗指征TSH0.1mU/LTSH0.1-0.5mU/L或=65岁治疗考虑治疗65岁有心脏病治疗治疗65岁有心血管疾病危险因素治疗考虑治疗65岁有甲亢症状治疗治疗•如上表列出的DTC患者，如无β受体阻滞剂禁忌症，应考虑给予该类药物预防心血管系统副作用。TSH抑制前或治疗期间发生心房颤动者，应给予规范化治疗。有心脏病基础疾病或心血管事件高危因素者，应针对性地给予地高辛、血管紧张素转换酶抑制剂或其它心血管药物治疗，并适当放宽TSH抑制治疗的目标。替代治疗及抑制治疗的随访•临床常用左旋甲状腺素片（优甲乐），左旋甲状腺素片的开始剂量为50μg/d，晨起顿服。应根据TSH的水平调整甲状腺素片的用量。2～3个月检查一次血清TSH值，然后逐渐增量，将TSH值控制在0.05～0.1mU/L为佳，患者处于正常与轻度甲状腺功能亢进之间。其他随访内容•甲状腺球蛋白、甲状腺球蛋白抗体检测，颈部B超、胸片、颈部CT、胸部CT、头颅CT、全身骨扫描、PET等检查。谢谢聆听！