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甲状腺癌病理诊断中的几个问题复旦大学附属肿瘤医院朱雄增甲状腺乳头状癌（Papillarythyroidcarcinoma，PTC）一种显示滤泡细胞分化，具有特殊的核特点的恶性上皮性肿瘤•乳头状癌可以有乳头状结构，也可以无乳头状结构•诊断乳头状癌必需依据具有PTC特征性核改变•乳头：不规则、有复杂的树枝样分支，表面衬覆一层具有特征性核改变的肿瘤性滤泡上皮，中央由疏松结缔组织和大小不一薄壁血管组成的纤维血管轴心•细胞：立方形或低柱状，细胞比邻近非肿瘤性滤泡细胞大，胞浆丰富，淡嗜伊红色•细胞核具有以下特征性改变：-核大：比非肿瘤性滤泡细胞大2-3倍，两者无移行-核互相重叠，排列不整齐-核染色质透明、空淡、“毛玻璃样”-核外形不规则：长形、成角、大小和方向不一-核沟：纵行皱折、“咖啡豆”样、“爆米花”样-核内假包涵体•大约80%PTC以乳头状生长为特征•大多数乳头状癌至少具备上述4项核改变•核增大和核外形不规则的相对特异性较高，但没有一个特点是乳头状癌所特有•砂粒体：具有同心圆层状结构的特殊形式钙化。位于纤维血管轴心中、淋巴管内、实性上皮成分之间和肿瘤性滤泡之间。不存在于滤泡腔内PTC免疫表型肿瘤细胞：TG+、TTF1+、CK19+、HBME1+、galectin3+、CITED1+、calcitonin-TGCK19TTF1HMBE1galectin3galectin3HMBE1galectin3OFAHTMacrophageGCECHBME1CITED1PTC组织学变型乳头状微癌实性变型有包膜变型透明细胞型滤泡性变型PTC伴筋膜炎样间质变型弥漫硬化性变型PTC伴鳞癌或黏表变型嗜酸细胞型去分化变型高细胞变型柱状细胞变型Warthin瘤样变型筛状-桑椹状变型滤泡性变型（Follicularvariant）一种完全或几乎由滤泡组成，但具有乳头状癌特征性核改变的肿瘤，通常有包膜•肿瘤性滤泡拉长，大小不一•滤泡细胞排列不规则，形成皱襞、小嵴、出芽，向腔内突起•间质内可有砂粒体—巨滤泡变型（macrofollicularvariant）：肿瘤性大滤泡50%的滤泡型乳头状癌—弥漫滤泡性变型（diffusefollicularvariant）：滤泡弥漫于整个甲状腺而没有明显结节形成的滤泡型乳头状癌。好发于青少年，易发生淋巴结（87.5%）、肺（75%）和骨（25%）转移，但对放射性碘治疗反应较敏感有包膜滤泡变型乳头状癌次要诊断特点•滤泡长而不规则•流产型乳头•细胞核之间间隙不规则，排列杂乱，缺乏极向•结节内明显纤维化•胶质深嗜伊红色伴周边吸收空泡•滤泡腔内多核巨细胞滤泡长而不规则流产型乳头细胞排列杂乱、无极向结节内明显纤维化胶质深染、吸收空泡滤泡腔内巨细胞甲状腺滤泡性癌（Follicularthyroidcarcinoma，FTC）显示滤泡细胞分化、缺乏乳头状癌诊断性细胞核特征的恶性上皮性肿瘤FTC•滤泡性癌几乎都是单个结节，直径2-4CM，隐匿性微癌极少见•大多数滤泡性癌有包膜，与滤泡性腺瘤的区别主要依靠包膜和/或血管侵犯•肿瘤细胞有不同程度的异型性，但缺乏PTC典型细胞核特点FTC分型和变型•有包膜的微小浸润FTC•广泛浸润FTC•FTC变型嗜酸细胞变型透明细胞变型黏液性变型印戒细胞变型如何确定包膜和血管侵犯？包膜侵犯•肿瘤性滤泡细胞必须穿透包膜全层，浸润缘与正常甲状腺组织之间常形成一层数层纤维组织•侵犯到主瘤外邻近包膜的卫星结节，其组织形态必须与主瘤内相同血管侵犯•肿瘤必须侵犯包膜内或紧靠包膜外的血管•肿瘤细胞簇必须完全位于或大部分突入血管腔内•肿瘤细胞簇表面必须覆盖一层内皮细胞•肿瘤侵犯的血管大多为静脉型血管FTC亚型的估计累积死亡率•有包膜FTC，镜下包膜浸润0-5%•有包膜FTC，大体包膜浸润5-15%•有包膜FTC，血管浸润*5-30%•广泛浸润FTC50%*累及血管≥4个，死亡率高累及血管4个和≥4个的转移率分别为5%和18%FTC免疫表型瘤细胞：TG+、TTF1+、CK7+、HBME-1+/-、galectin-3+/-不表达或局灶性表达CK19有包膜的滤泡性肿瘤的命名1.有明确包膜侵犯，细胞核不具有PTC的核改变：滤泡性癌2.包膜侵犯不确定：恶性潜能不确定滤泡性肿瘤（FT-UMP）3.包膜侵犯不确定，细胞核也具有不确定PTC核改变：恶性潜能不确定分化好肿瘤（WDT-UMP）4.有明确包膜侵犯，细胞核具有不确定PTC的核改变：此时既不能诊断为PTC，也不能诊断为FTC，建议诊断为分化好的癌，非特指性（WDC-NOS）恶性潜能不确定有滤泡结构的分化好甲状腺肿瘤一组恶性潜能难以确定的具有滤泡结构、分化好的有包膜甲状腺肿瘤，包括：●恶性潜能不确定分化好肿瘤(WDT-UMP)●恶性潜能不确定滤泡性肿瘤(FT-UMP)●恶性潜能不确定分化好肿瘤(WDT-UMP)是一种由滤泡细胞组成的有包膜的肿瘤，滤泡细胞具有局灶性、未完全发展的乳头状型核改变，无血管侵犯，无包膜穿透或可疑有包膜穿透●研究显示绝大多数肿瘤至少表达HBME-1和galectin-3中的一种，并且HBME-1比galectin-3的阳性反应强而弥漫●WDT-UMP可能是一种早期或顿挫型乳头状癌WDT-UMPa,b,c:PTC,滤泡变型；d,e,f:FA●恶性潜能不确定滤泡性肿瘤(FT-UMP)是一种由普通滤泡细胞或嗜酸性细胞组成滤泡结构的有包膜肿瘤，有不完全包膜或可疑有包膜穿透，无血管侵犯或乳头状型核改变●研究显示大约2/3肿瘤表达HBME-1或galectin-3，并且阳性反应弱而局限●FT-UMP可能滤泡性癌相关FT-UMP甲状腺差分化癌（Poorlydifferentiatedcarinomaofthyroid）•少见•女＞男，患者大多＞50岁•瘤细胞分化差，呈实性、小梁状和岛状生长甲状腺差分化癌的Turin(2006)诊断标准•实性/小梁状/岛状生长方式•无甲状腺乳头状癌的核特征•具备下列特点之一：a.曲核b.肿瘤性坏死c.核分裂数≥3个/10HPF