甲状腺癌的MR诊断及进展

甲状腺癌的MR诊断及进展傅剑雄甲状腺癌是内分泌系统的常见肿瘤，近10年来其流行病学特点有了明显的变化：①发病率呈逐年上升趋势，特别是35-50岁中年女性甲状腺癌高发；②乳头状癌在甲状腺癌病理类型中所占比例升高；③甲状腺微癌检出率明显提高。目前影像学检查是甲状腺癌的主要诊断及预后评价方法，包括CT、MRI、超声、核素显像、PET等。甲状腺癌的临床病理乳头状癌：占甲状腺癌的80％，约1／3的患者有乳头状的钙化(称沙粒体)，向颈部淋巴结转移较多，占50％，预后好，20年生存率超过90％。滤泡癌：占甲状腺癌的5％，多数为实性，8％～12％的患者发生远处转移，血性转移多于颈部淋巴结转移。包膜内滤泡癌的5年生存率为90％。髓样癌：占甲状腺癌的3％～5％，由于分泌多种激素，可以表现为库欣病或类癌综合征。在所有的甲状腺髓样癌患者的血清降钙素含量均有增高。未分化癌：多发生在老年患者，年龄峰值为70～80岁，很多患者有甲状腺肿或甲状腺疾病史，预后差。淋巴瘤占甲状腺癌的2％一5％，多数是非霍奇金淋巴瘤甲状腺转移癌较罕见，常见的原发灶是肺癌和乳腺癌，其次是肾癌，还有报道黑色素瘤和直肠癌。MR在甲状腺癌诊断中的应用MR有较好的软组织对比度，可多平面、多序列、多参数成像能清晰显示甲状腺肿瘤病变的部位、范围及其与周围组织的关系，显示病灶内的坏死、囊变、出血，但对钙化灶不敏感可显示颈部淋巴结转移显示肿瘤特征性表现，如良性腺瘤特征性的完整强化环、瘤内强化结节；瘤周不完整低信号影是甲状腺癌的MRI特征性表现MR扫描方法MR常规扫描序列包括平扫：选用头颈联合线圈，矩阵为384×256，层厚5.0mm,间隔1.0mm。分别扫描矢状位FSET1WI、横轴位FSE（T1WI、FST2WI）、冠状位FSET1WI、STIR。增强扫描：静脉注射钆喷酸葡胺（Gd-DTPA），剂量为0.1mmol/kg，静脉团注后均行矢、冠、轴位压脂T1WI扫描。正常甲状腺MRFSET1WIFST2WI正常甲状腺甲状腺癌MR诊断要点甲状腺癌表现为不规则或分叶状软组织信号肿块，大多信号不均匀，边界模糊，病灶无包膜或包膜不完整，大多呈浸润性生长，与周围组织分界不清，部分可发生钙化。增强后囊壁和瘤结节不均匀强化，呈现“靶眼征”。淋巴结囊性变及壁内明显强化的乳头状结节是甲状腺乳头状癌的特征。约甲状腺癌50%-75%合并有颈部淋巴结转移，主要为颈静脉链周围淋巴结，以颈下深组最多，颈上中深组次之。甲状腺肿双侧弥漫性甲状腺肿结节性甲状腺肿伴腺瘤样变甲状腺腺瘤甲状腺右叶腺瘤合并出血甲状腺左叶腺瘤双侧甲状腺腺瘤乳头状癌乳头状癌伴囊变乳头状癌伴淋巴结转移甲状腺峡部乳头状癌，双侧颈部典型囊性淋巴结转移未分化癌左侧甲状腺巨大未分化癌，包绕同侧颈内动脉，侵犯纵膈右侧甲状腺未分化癌，包绕同侧颈内动脉，侵犯气管甲状腺右叶非霍奇金淋巴瘤甲状腺转移癌，原发灶为口腔鳞癌MR功能成像对甲状腺癌的临床应用MR灌注成像PWIMR扩散加权成像DWIMR波谱成像MRSMR灌注成像PWI甲状腺组织本身具有丰富的血流灌注，而其内的病变异质性较大，常合并钙化、囊变、坏死，肿瘤内新生毛细血管网密度与正常组织内的血管网密度差异为灌注成像提供了可能性。通过色阶赋值形成灌注图像，从而更加全面直观地了解病变的血流灌注特点及血管特性，反映其组织生理功能的改变，从而达到功能性诊断的目的。在完成常规扫描后定位,进行PWI扫描；静脉团注Gd-DTPA(浓度0.5mmol/ml,0.2mmol/kg),速率4ml/s。利用灌注软件得到时间-信号曲线(TIC):Ⅰ型为速升速降型；Ⅱ型为速升缓降型；Ⅲ型为缓慢上升型。Ⅰ型曲线见于恶性结节，Ⅱ型和Ⅲ型曲线仅见于良性病变。测量感兴趣区(ROI)的BF、BV、MTT、TTP等数据进行评价：良性病变其内部的毛细血管密度不会明显高于正常组织，更多地表现为病变区的相对缺血缺氧，从而形成相对乏血供区，BF、BV无明显统计学差异肿瘤组织其内的异质性较大，常合并钙化、囊变、坏死，新生血管的内皮细胞连接更为松散，基底膜发育不完善，造成血管壁的通透性增大，其内血流速度加快，使得MTT、TTP明显减低。Purdie等报道，BF增高越明显，肿瘤的恶性程度越大。这一灌注特点在甲状腺良、恶性病变的鉴别中具有重要的参考价值。MR扩散加权成像DWIDWI是目前唯一能观察活体水分子微观扩散运动的成像方法，已经广泛应用于脑内病变DWI在头颈部应用受吞咽、呼吸、含气腔隙及颈血管搏动影响较大，信噪比差异大，对磁场均匀度要求高随着MRI软硬件技术的改进，通过增加带宽、增大视野、减少层厚、缩短TE值等方法来减少磁敏感性伪影和化学位移伪影，使得头颈部DWI的图像质量明显提高。DWI特点与体部其它肿瘤类似，甲状腺肿瘤在DWI信号增高，ADC值减低，这是由于：①恶性肿瘤细胞密度增高、细胞外间隙小，②恶性肿瘤细胞完整性破坏、主动运输和流出增加，③生物膜的限制和大分子物质如蛋白质对水分子的吸附作用增强等因素，限制了恶性肿瘤水分子的扩散运动，导致其ADC值减低。选取不同b值时病灶ADC值变化不同b值时病灶ADC值随b值增大而减低，适于甲状腺诊断和鉴别诊断的b值明显低于其它体部器官，李若坤等学者研究显示低b值时所测ADC值受血流灌注影响较大，但随着b值的增高，图像的信噪比下降。当b=150s/mm2-500s/mm2时ADC值的差异有显著统计学学意义。乳头状癌a).增强扫描示甲状腺肿块明显强化(箭)；b).b=150s／mm2时DWI，示肿块呈高低混杂信号；C).b=150s／mm2时病变呈低信号，ADC值为1.608×10-3mm2／s；d).镜下示癌组织呈乳头状排列，形成囊腔样结构(×40，HE)。滤泡状癌a).增强扫描示甲状腺左叶肿块明显强化(箭)；b).b=150s／mm2时DWI，示肿块呈高信号；C).b=150s／mm2时病变呈稍低信号，ADC值为2.674×10-3mm2／s；d).镜下示癌细胞包膜内浸润并穿透包膜(×100，HE)。滤泡状腺瘤a).甲状腺肿块(箭)强化程度低于对侧正常腺体；b).b=150s／mm2时DWI，示肿块呈高信号；C).b=150s／mm2时病变呈低信号，ADC值为2.361×10-3mm2／s；d).镜下肿瘤内呈滤泡状结构(白箭)，其内充满胶质，间质疏松(×40，HE)。亚急性甲状腺炎a).压脂序列增强扫描示左侧甲状腺肿块明显强化(箭)，强化欠均匀；b).b=150s／mm2时DWI，肿块呈中心低信号、周边高信号；C).b=150s／mm2时病变呈稍低信号，ADC值为1.684×10-3mm2/sd).镜下示肉芽肿性结节(×40，HE)。术前误诊为甲状腺癌因滤泡破坏、胶质外溢、炎细胞浸润而形成类似结核结节的肉芽肿，同时伴有间质纤维化及斑痕形成，限制水分子的扩数运动，造成ADC值减低选取不同b值时病灶ADC值随b值增大而减低，这是由于低b值时所测ADC值受血流灌注影响较大，但随着b值的升高，图像的信噪比下降。在b值的选取上，绝大多数学者认为，要有利于对病灶作出诊断和鉴别诊断，同时尽量兼顾图像的信噪比，而不必强求高b值以真实地反映组织的实际扩散系数，因为DWI研究的目的是诊断和鉴别诊断，并非准确测量组织的实际扩散系数。适于甲状腺诊断和鉴别诊断的b值明显低于其它体部器官。甲状腺MR波谱成像MRSMRS是检测活体内细胞生理或病理过程中的化学变化,以反映代谢和生化信息的一种非损伤性技术，已广泛用于评价人体组织肿瘤的发生和发展。脑是MRS研究最多的器官，而其它器官由于受技术限制，MRS研究较少。甲状腺MR波谱成像通过分析甲状腺病变内代谢物质量分数的差异来描述病变的特征，实现了影像学由单一形态描述向功能型转变。King报道了1H-MRS正常甲状腺组织与恶性病变质子频谱的差异，对于评价1cm3的甲状腺恶性肿瘤是切实可行的技术。Moka等用31P一MRS测量血浆磷脂水平，鉴别甲状腺癌全切术后的肿瘤组织或转移灶:磷脂水平由高到低依次为肿瘤复发或转移、治疗后缓解、剩余的正常甲状腺组织，研究显示复发和转移患者病灶卵磷脂、鞘磷脂水平分别明显高于治疗后缓解和正常组织，两者均有极显著性差异。