甲状腺癌诊疗进展

温州医学院附属第一医院肿瘤外科教授主任医师硕士生导师2020/6/24温州医学院附属第一医院肿瘤外科22020/6/24温州医学院附属第一医院肿瘤外科3（一）甲状腺癌的体格检查病史:儿童甲状腺结节50％为恶性，青年男性的单发结节也应警惕恶性的可能。甲状腺实质性结节、短期内发展较快，发生气管压迫引起呼吸困难、或压迫喉返神经引起声音改变时，则恶性的可能性大。体检:甲状腺结节的形态不规则，质硬或随吞咽上下移动度差或固定，病变同侧有质硬肿大的淋巴结时应考虑甲状腺癌。在发现颈部淋巴结肿大而未扪及甲状腺结节时，如淋巴结穿刺有草黄色清凉液体，多为甲状腺癌淋巴结转移。2020/6/24温州医学院附属第一医院肿瘤外科4（二）甲状腺癌的生化诊断甲状腺球蛋白:监测甲状腺癌的复发。降钙素:甲状腺髓样癌患者可升高。CEA:最近研究表明术前检测CEA的水平有助于指导甲状腺髓样癌的治疗，Machens等发现当血清CEA水平大于30.0ng/mL，表明已有中央或同侧淋巴结转移，当CEA水平大于100.0ng/mL，表明已经有对侧淋巴结或远处转移。2020/6/24温州医学院附属第一医院肿瘤外科5（三）甲状腺癌的核医学诊断甲状腺有吸碘和浓集碘的能力，放射性碘进入人体后大多数分布在甲状腺内，可以显示甲状腺形态、大小以及甲状腺结节的吸碘能力，并可测定甲状腺的吸碘率，目前国内常用的甲状腺显影剂有131I和99mTc。主要有两种方法：1、甲状腺静态成象2、甲状腺功能成象2020/6/24温州医学院附属第一医院肿瘤外科6（四）甲状腺癌的影像学诊断甲状腺癌的影像学检查主要包括:X线、CT、B超和彩色多普勒超声检查。甲状腺的影像学检查首选超声1、超声是一无创伤性诊断方法，超声检查甲状腺已广泛用于评价甲状腺解剖结构异常、穿刺活检、监测疗效。随着高分辨率高频超声探头及彩色多普勒超声等技术的应用，超声诊断甲状腺疾病的准确率逐步提高。2、对于甲状腺占位性病变，定位诊断超声明显优于核素扫描。3、近年来超声探查甲状腺结节内钙化已广泛用于甲状腺癌的诊断2020/6/24温州医学院附属第一医院肿瘤外科7超声下所见的甲状腺结节钙化和甲状腺癌的关系？？？近年来超声探查甲状腺结节内钙化已广泛用于甲状腺癌的诊断，最近我们对我科最近1年间手术前经彩超诊断甲状腺结节有钙化的患者107人进行统计，回顾性分析恶性结节在钙化结节中所占比例,结果：在107例钙化结节中恶性有56例，占52.3％，术后病理学证实均为乳头状癌。2020/6/24温州医学院附属第一医院肿瘤外科8对超声检查发现甲状腺结节钙化的患者，特别是：1、年龄45岁2、超声显示为微钙化3、单发孤立性结节的患者；临床医生应提高警惕,以排除恶性病变。并可结合进一步行细针穿刺细胞学检查，这样就可大大减少甲状腺恶性肿瘤的漏诊与误诊。此外，高频声像图中的钙化（尤其微钙化）是诊断甲状腺癌特别是乳头状癌的一个特异性指标，可作为一个特征性表现，提高术前诊断率。2020/6/24温州医学院附属第一医院肿瘤外科9（五）甲状腺癌的细针穿刺细胞学检查FNAC的诊断结果：①恶性:FNAC可以诊断出乳头状癌、髓样癌、未分化癌、淋巴瘤和转移癌;②可疑:怀疑为乳头状癌,滤泡肿瘤或Hürthle细胞肿瘤;③良性:甲状腺炎、胶状物、囊肿、结节性甲状腺肿;④无法评价:因标本不足或涂片不满意。2020/6/24温州医学院附属第一医院肿瘤外科10avid等最近对211个接受甲状腺手术的病人进行FNAC检查，患者的平均年龄是46岁，女性病人人占79％，研究发现FNAC检查对甲状腺癌的敏感性和特异性分别为89％和92％。他们认为甲状腺FNA对80%以上的结节具有诊断作用。2020/6/24温州医学院附属第一医院肿瘤外科11有研究认为甲状腺FNAC对甲状腺乳头状癌诊断的特异性和准确性都高于术中冰冻的结果。因此如果FNAC诊断为PTC,可直接手术,免去术中冰冻。2020/6/24温州医学院附属第一医院肿瘤外科12（六）甲状腺癌的基因诊断新进展1、癌胚纤维连接蛋白（OnfFN）：研究表明OnfFN表达仅见于甲状腺乳头状癌，术前诊断敏感性可达96.9％,特异性达100％。2、RET原癌基因:RET重排形成的二聚体融合基因RET/PTC常见于放射引起的甲状腺癌，在散发性甲状腺乳头状癌中RET的重排可能超过50％。所以检测RET/PTC有助于甲状腺乳头状癌的诊断。2020/6/24温州医学院附属第一医院肿瘤外科133、BRAF基因※BRAF基因属于RAF基因家族，其编码的蛋白在RAS-RAF-MEK-ERK信号调节途径中起重要的作用。※BRAFV600E基因突变:BRAF是最近甲状腺癌中研究最热的一个基因之一，研究表明它的突变与甲状腺乳头状癌的发生、发展密切相关。※Liu等最新研究表明BRAFV600E突变是PTC的始动因素，BRAFV600E突变除了有致瘤性外，还可以促进肿瘤细胞的增殖和转化。BRAFV600E突变仅在PTC和少部分ATC中检测到。※国内有学者报道BRAFV600E突变在PTC中的检出率为68.4％。由于BRAF基因突变是甲状腺乳头状癌最常见的遗传突变，所以该突变是一个很有发展前景的分子诊断标记，可用于甲状腺癌的临床诊断。2020/6/24温州医学院附属第一医院肿瘤外科14二、甲状腺癌的治疗分化型癌（DTC）的治疗近年来欧美许多国家根据体格检查、超声、X线、131I扫描和细针穿刺细胞学检查等结果,将甲状腺癌分为临床四期：Ⅰ期:腺体内肿块;Ⅱ期:腺体内肿块并颈部淋巴结肿大、活动;Ⅲ期:腺体内肿块固定或颈部转移灶固定;Ⅳ期:远处转移。然后根据临床分期来制定相应的手术方案。2020/6/24温州医学院附属第一医院肿瘤外科151、Ⅰ期、Ⅱ期分化型甲状腺癌的外科治疗原则（1）对原发灶的处理目前国内外关于手术方式的分歧主要是甲状腺切除范围的问题：一方认为对于绝大多数DTC全甲状腺切除或近全甲状腺切除是理想的术式；另一方则认为应对DTC患者的危险因素进行评估，属于低危组的患者只需进行较小范围的甲状腺手术，通常是甲状腺叶全切除。2020/6/24温州医学院附属第一医院肿瘤外科16目前国内外对DTC的切除范围主要有以下几种：①、一侧腺叶加峡部切除②、腺叶加峡部及对侧腺叶大部或次全切除③、甲状腺全切或近全切④、双侧腺叶次全＋峡部切除⑤、联合器官切除2020/6/24温州医学院附属第一医院肿瘤外科17①、一侧腺叶加峡部切除理由如下：①复发率低。②并发症少。不会发生甲状旁腺功能低下。③大多数残留灶可长年处在隐匿状态，复发再手术率低。④再手术不困难，其并发症并不高。⑤远期疗效与更大范围的手术相比无明显差异。2020/6/24温州医学院附属第一医院肿瘤外科18②、腺叶加峡部及对侧腺叶大部或次全切除理由如下：①针对DTC多灶性的特点手术更彻底，较大程度地保证切除对侧可能存在的微小病灶，减少局部复发和远处转移。远期疗效与甲状腺全切无明显差异。②保留对侧后包膜及部分正常甲状腺组织，可保留甲状旁腺的血供，降低甲状旁腺功能低下和喉返神经损伤的几率，其并发症的几率和一侧腺叶加峡部切除无明显差异。③一旦需要放射性碘治疗，可不必手术切除残留腺体。2020/6/24温州医学院附属第一医院肿瘤外科19③、甲状腺全切或近全切理由包括:①对侧腺叶微小癌灶的几率较高!治疗不彻底仍有局部广泛浸润和远处转移的几率。以及残留的甲状腺组织发生未分化癌的机会；②便于术后放射性碘治疗剂量的确定和取得较好的效果。便于术后利用放射性碘扫描和血清甲状腺球蛋白含量来监测复发和转移；③有经验的专科医生实施手术并发症几率低；④可避免再次手术及其弊端。2020/6/24温州医学院附属第一医院肿瘤外科20④、双侧腺叶次全＋峡部切除一般仅适用于峡部低危组患者，如肿瘤1㎝，包膜内型，无转移的年轻患者。有高危因素应行甲状腺全切。2020/6/24温州医学院附属第一医院肿瘤外科21⑤、联合器官切除其中包括：肿瘤累及的喉返神经、部分气管壁和食管壁、甲状软骨、颈交感神经、迷走神经、甚至颈总动脉。虽然原则上应将原发癌和受累的腺外组织一并切除。但是我们的意见是能保留的组织尽量保留。特别是重要的血管和神经。残留少量的肿瘤组织借助术后放射性碘治疗，可取得较好的疗效。病灶较大无法保留者，可根据肿瘤侵犯程度酌情切除、重建、或姑息切除。2020/6/24温州医学院附属第一医院肿瘤外科22对DTC是否一定要行全甲状腺切除术或近全甲状腺切除术2020/6/24温州医学院附属第一医院肿瘤外科23德国内分泌外科医学协会(CAEK)的治疗指南推荐全甲状腺切除术为分化型甲癌的主要手术方式他们的主要观点:①有助于利用放射碘治疗；②有利于利用放射碘扫描和甲状腺球蛋白监测甲癌复发和转移；③可改善高危组群生存期，降低病死率；④降低所有患者复发率;⑤降低肺部转移的危险性;⑥一次性解决多灶性肿瘤；⑦消除退行分化的可能;⑧并发症并不很多。2020/6/24温州医学院附属第一医院肿瘤外科241、鉴于目前的状况，我们认为：①对于临床Ⅰ期、Ⅱ期的DTC的治疗目前应遵从多数人赞同手术切除范围个体化的原则，同时也应参照AMES的分化型甲状腺癌患者危险度分组标准来确定手术范围。②建议对于所有直径1㎝的DTC患者或低危险组的患者应该施行近全甲状腺切除或甲状腺次全切除，即患叶全切除＋峡部＋对侧叶次全切除术，对于双叶甲状腺癌或多灶性甲状腺癌，则行全甲状腺切除术。2020/6/24温州医学院附属第一医院肿瘤外科252、此外还有两点要强调：①由于在DTC中甲状腺滤泡状癌有其特殊性，肿瘤细胞容易侵犯血管、包膜或两者均受侵犯。甲状腺滤泡状癌累及淋巴结较少见，经血运转移到肺、骨等器官更常见。因此对于甲状腺滤泡状癌，我们更倾向与采用全甲状腺切除或近全甲状腺切除术，因为这种肿瘤更具侵犯性。②对于癌灶直径小于1.0㎝的微小癌（或直径小于0.6㎝隐灶癌），我们认为，只要原发灶为单个，无区域或淋巴结转移，无颈部放疗病史，且肿瘤为非嗜酸性肿瘤类型，都不必行大范围的甲状腺切除术。2020/6/24温州医学院附属第一医院肿瘤外科26分化性甲状腺癌的预后危险因素分级AMESorAGES(USA)低危组高危组年龄45岁45岁性别女性男性范围腺内,无局部浸润和包膜侵犯腺内包膜侵犯转移无区域或远处大小2cm4cm分化程度高分化低分化2020/6/24温州医学院附属第一医院肿瘤外科272、III期、IV期分化型甲状腺癌的外科治疗原则※对III期分化型甲状腺癌进行手术，应力求彻底，进可能行全甲状腺切除或近全甲状腺切除术，加同侧颈部淋巴结清扫术，可连同颈内静脉、胸锁乳突肌一并切除。如对侧颈部淋巴结肿大，术中证实有转移时，也应行对侧颈部淋巴结清扫术，如癌肿累计周围组织或器官也应做对应处理，在此不详述！2020/6/24温州医学院附属第一医院肿瘤外科28※对IV期分化型甲状腺癌治疗原则，目前的观点也是趋于积极手术，切除全部甲状腺加双侧颈部淋巴结清扫术。对于有远处转移的病例，有甲状腺肿块、孤立的肺部或骨转移的患者应实行全甲状腺切除，能够切除转移灶的也一并切除，可以延长生存时间。如有远处转移，则在切除甲状腺后予以放射性碘辅助治疗。2020/6/24温州医学院附属第一医院肿瘤外科292020/6/24温州医学院附属第一医院肿瘤外科301、颈淋巴结转移对预后影响有多大？2、颈淋巴结清扫的指征？3、颈淋巴结清扫的术式？2020/6/24温州医学院附属第一医院肿瘤外科31颈淋巴结转移对预后影响有多大？DTC极易发生颈部淋巴结转移，特别是PTC,可高达86％，即使是FTC也可达20％左右，对颈部淋巴结转移是否影响患者的长期生存及颈淋巴结清扫的指征目前仍有争议：2020/6/24温州医学院附属第一医院肿瘤外科321、有人认为，颈淋巴结有转移时病死率和复发率增加，淋巴结清扫对改善预后肯定有积极的意义。2、但更多的人认为，淋巴结转移并不影响预后。多年来并未把淋巴结转移作为预后因子和区分高、低危组的因子。