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洁净手术部污染控制结果与过程北京大学人民医院北京市医院感染管理质量控制和改进中心武迎宏2010.5一、手术切口感染的现状国际上全国北京市可控制与手术相关按照科室的不同：——综合ICU的感染率较高，为27.7%，主要是下呼吸道感染和泌尿道感染；——内科中，血液科和神经内科较高，为10.58%和7.00%；——外科中，烧伤科和神经外科较高，为9.77%和8.53%——儿科中，新生儿科较高，为5.00%，主要是呼吸道感染。与医院的效率、效益密切相关延长病人住院时间——外科伤口感染的病人住院日延长8.2天，产科手术延长3天，普通外科手术延长9.9天，整形外科手术延长19.8天（WHO，2002）——据美国Jarvis于2000的报道，泌尿系统感染延长1-4天，外科手术感染延长7-8天，医源性肺炎延长7-30天（Jarvis,2000);——武汉同济大学病例对照研究结果表明，平均每例病人延长住院时间10.37天;二、手术室的污染环节建筑布局（空间的使用，屏障材料）基本设备（空气净化及其它手术设备）工作流程（管理方式、规章制度）人员管理（手术人员、辅助人员、参观人员）物流管理（清洁物品、灭菌物品、污染物品）患者管理（一般状况、清洁状态、备皮方法）预防用药、术后护理三、患者手术风险患者自身状况：基础、年龄、心智手术情况：部位、损伤、失血、时间、麻醉医生能力：术式、过程、用药、止血压间接因素：消毒、环境、器械、材料术后因素：休养、换药、护理四、手术部感控方面的问题手术部作为高危科室一直被受关注感性多于理性，效仿多于创新行业自身的发展需提速与深化各行业间的协作应大力提倡患者安全，医护安全、环境安全制度、预案布局、流程物品、设备化学药物（体内、体外）术后跟综？五、需要统一的认识患者的术前准备（病房、手术室）围术期用药（病房、手术室）术前的皮肤消毒连台手术间隔的时间、消毒方法术后的环境处理与设备的管理麻醉设备及所用器械（一次性/重复？）器械来灭菌方法合理应用环境的日常管理洁净手术部的环境管理负压手术部的使用范围与用后处理术间的环境管理日常监测的方法与频率医护的外科手消毒（传统与现代）手术衣的材料与其它防护设备超过四小时手术（医生手、患者药）职业健康的规定（感染性疾病？）锐器伤的防范？对策之一“地标”背景目前国内大中城市医院手术室的新建与改建以洁净手术部为主要趋势，盲目建设，增加投资和运营成本管理经验与技术标准尚不成熟带来管理上难度增加了的潜在风险洁净手术部的症结医院洁净手术部是由洁净手术室、洁净辅助用房和非洁净辅助用房组成的自成体系医院建筑学、空气动力学、空调净化学、消毒学、微生物学、材料学和医院感染管理学等相关专业知识的综合运用我国缺少医院污染控制的基础研究技术、人材和管理标准误区洁净手术部等于感染控制？静态指标等动态指标？验收标准作为日常监测污染手术需在负压手术间进行？洁净手术部还需要终末消毒吗？洁净手术部的卫生学日常监测是否必要？措施制定医院洁净手术部污染控制的动态监测指标，为洁净手术部的安全运行提供管理依据。成立专家组（空调净化、卫生标准、建筑材料、感染控制、医院消毒、手术室管理、卫生行政管理）明确标准目的、范围；技术路线、调研方法、召开小型论证会对专家组的意见进行论证（护士长）。采用随机抽样的方法对市内二十家综合医院以问卷形式进行调查，回收18份。初步了解了我市医院洁净手术部的建设与运行情况。确定测试医院、指标、方法和步骤测试方案和预试验调整方案现场测试数据收集拟定草案洁净手术部的一般情况十七家医院共有130间洁净手术室百级26，千级32，万72，（十万，三十万各一）四家医院有正负压转换，占23.5%16家医院通过认证日常管理:空气监测采用沉降法，时间5分，30分各占50%；通风系统的维护出风口：水洗（6家）水擦（8家）消毒剂（6家）频率：75%每周回风口：水洗（8家）水擦（6家）消毒剂（5家）频率：85%每周通风管路：专业公司（6家），从未（5家）自行清洁（2家）系统围护（后勤10家，公司6家，手术室1家）洁净手术室各级状态对比五家医院资料百级千级万级平均面积42.5㎡38.4㎡35㎡人均数10108.75回风口数6.4个4.5个3.5个百级手术间01020304050静态切皮时缝合前连台术手术》4小时百级千级手术间0100200300静态切皮时缝合前连台术手术》4小时千级万级手术间0100200300400静态切皮时缝合前连台术手术》4小时万级手术室的环境控制手术室的管理、制度、落实、职责本身环境卫生状况洁净状态的维持压力、湿度、温度、风速、气流人员、敷料、器械、手术时间长短洁净手术部的污染控制动态指标；回风口平板阻隔法（回风口平均值）浮游菌撞击法（不同手术阶段的均值）静压差相对湿度术中手同时段在手术台对角线两端测得的平均动态浮游菌浓,表现出明显的规律性,可作为动态监测指标.手术中测得的各回风口平均动态沉降菌浓,也可作为动态监测指标.日常监测的动态浮游菌浓和沉降菌浓超标,可能是人员多或风量小应针对必采取措施对空气洁净系统要求Ⅰ～Ⅲ级洁净手术室和Ⅰ～Ⅱ级其他洁净用房应实行空气洁净系统有组织送、回风的动态控制，Ⅳ级洁净手术室和Ⅲ、Ⅳ级其他洁净用房可通过系统或末端为高效或亚高效过滤器的局部净化设备实行动态控制。非洁净区可利用局部净化设备循环自净。空气洁净系统的送风末端装置应实现零漏泄。负压污染性手术室每次术后应进行甲醛密闭熏蒸消毒，消毒用剂量为福尔马林50mL/m３，消毒时间为密闭熏蒸3小时以上。排风过滤器每半年必须更换，必须在熏蒸消毒后更换。负压手术室和产生致病气溶胶的实验室必须设独立空调净化系统，排风入口安装高效过滤器。洁净手术部的环境管理洁净手术部的净化系统应在手术前30分钟开启，术前的风速、压力、湿度等指标应满足手术级别要求，术前应有相关数据记录。洁净手术部应有有效期限内的污染控制指标日常监测数据记录。洁净用房的清洁、消毒工作应在每次开机前和手术结束后进行，净化空调系统应连续运行到清洁、消毒工作完成后，Ⅰ～Ⅱ级用房为完成后不短于20min，Ⅲ～Ⅳ级用房不短于30min。过滤器更换周期类别更换周期新风入口过滤网粗效过滤器中效过滤器亚高效过滤器高效过滤器1周左右清扫1次，多风沙地区周期更短1～2个月2～4个月1年3年坚持物表清洁，污染后消毒的原则洁净手术室内表面，物品应能适用化学消毒清洁消毒应在每次开机前及术后洁净系统运行到消毒结束后应制定各类洁净用房的各类表面的清洁、消毒的方法和时间。应制定消毒剂使用规定，规范消毒剂的配制、使用方法。拖布、抹布应使用不易掉纤维的织物材料制作，分别放置无菌原则在无菌区内对允许使用的无菌物品的无菌性有怀疑，即应视其为污染。未进行手消毒的人员不能碰触无菌物品及无菌区域。打开无菌包或容器时，应检查有效日期及灭菌指示卡，包布必须无潮湿现象。有呼吸道感染症状的医护人员应限制进入手术室。细菌菌落总数检测方法回风口空气平板采样法细菌菌落总数动态平板采样法细菌菌落总数应在手术进行中检测。在每个回风口中部均匀摆放3个Φ90培养皿，如图1所示。采样0.5h后，在37℃下培养24h。其他洁净用房在当天上午10时和下午4时各测1次，在每个回风口中部摆放3个Φ90培养皿，采样0.5h后在37℃下培养24h。空气浮游菌撞击法采样细菌菌落总数动态浮游菌撞击采样法细菌菌落总数应选择不少于3个程序（如切皮、缝合、连台之间和手术4h等）测定其浓度，测点按图2布置。如果怀疑术后病人感染或发生医院感染爆发流行时，建议使用浮游菌撞击采样法进行动态监测，并可增加频度。检测方法浮游菌撞击法平板阻隔法手术床图2300角50mm图1细菌浓度日常监测建议项目级别注细菌浓度评价标准ⅠⅡⅢⅣ必要位或代表点不超过管理要求空气1次/二周1次/月1次/2月次/2月洁净用房级别静压差（Pa）空气细菌菌落总数手术室相对湿度（%）回风口平板采样(个/φ90皿•0.5h)浮游菌撞击采样（个/m3）夏季冬季相邻房间静压差（Pa）Ⅰ≥8≤4≤7≤8≤9≤30不得连续2天＞60%，不得发生2次以上。不得连续2天＜30%，不得发生2次以上。Ⅱ≥8≤150Ⅲ≥5≤450Ⅳ≥5≤500洁净区对非洁净区≥10表4-1环境污染动态控制指标压差和湿度日常监测建议压差评价标准不低于容许下限，上限也不宜高于30Pa（生物安全洁净室除外）若低于容许下限应即调整由门口墙上压差计测出或现场测定次数运行动态监测相对湿度评价标准符合表4.1Ⅰ、Ⅱ≥8（Pa）；Ⅲ、Ⅳ≥5（Pa）测定次数1次/2日1次/周由室内仪表读出或记录检测评定建设后运行前进行评价（有资质单位）日常行动态监测（评价污控制）静态方法评价消毒效果动态平板阻隔法：回风口，术前中后浮游撞击法：术床对角线，术前中后相对湿度：缝合时直接读数静压差：手术开始时，直接读数对策二综合治理美国将手术室环境的危害定义为，感染、断电、机电设备失去功能、火灾与爆炸等，并强调手术环境控制始于切口，终于切口缝合，是一个全过程的控制。手术室的环境是靠综合的技术支持，不能完全依赖于建筑、化学消毒项目旧观念新观念控制理念终末补救过程预防控制思想依靠药物，患者不感染全程控制，不仅是患者不感染控制要求依靠化学药物，内源、外源全程控制、切断传播途径，包括空气的，防止细菌接触切口控制特点细菌已进入损伤部位再用药物杀灭预防细菌对病人造成的伤害控制效果过程已经发生，仅对结果采取补救措施患者的安全得到最大过程比结果重要谢谢