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附件1：食品生产加工小作坊生产许可证申请书申请食品类别申请人名称生产场所地址联系人固定电话手机号码申请日期年月日首次申请延续换证变更辽宁省食品药品监督管理局监制注意事项1、填写要实事求是，不得弄虚作假。2、用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。3、申请人署名、印章的名称应与工商营业执照一致（印章复印无效）。4、申请人提交本申请书一式三份。目录1、申请人基本条件和申请生产加工食品情况表；2、主要生产设备、设施一览表；3、食品安全管理制度清单。申请人基本条件和申请生产加工食品情况表申请人基本条件营业执照名称食品小作坊生产许可证编号（延续、变更时填写）生产场所地址经营者姓名身份证号营业执照编号有效期至从业人数直接从事食品生产加工人数生产加工场所面积米2产品包装形式□预包装□散装年产量吨年销售额万元申请生产加工食品情况食品类别生产食品明细食品标准名称标准号主要生产设备、设施一览表序号设备设施名称数量使用场所食品安全管理制度清单注：食品小作坊应至少建立下列制度：1.食品原料、食品添加剂以及食品相关产品进货查验制度；2.生产场所卫生管理制度；3.批发销售记录制度；4.食品召回管理制度；5.食品安全事故应急处置制度；6.食品添加剂使用记录制度；6.实施以上制度的记录模版。序号食品安全管理制度名称相应文本编号第十一条申请食品小作坊生产许可，应当向所在地县级食品药品监督管理部门提交下列材料：（一）申请书（附件1）；（二）营业执照；（三）生产加工者（经营者及食品安全管理人员）的身份证明；（四）从业人员健康证明；（五）生产工艺流程；（六）拟生产的食品品种说明（食品名称、执行标准、散装食品配料表、预包装食品标签、所使用的食品添加剂明细表等）；（七）生产加工场所平面图；（八）保证食品安全管理制度，包括食品原料、食品添加剂以及食品相关产品进货查验制度；生产场所卫生管理制度；批发销售记录制度；食品召回管理制度；食品安全事故应急处置制度；食品添加剂使用记录制度以及实施以上制度的记录模版；（九）食品质量安全承诺书。申请材料一式三份，均须由经营者签名，并加盖申请人公章。复印件应当注明“与原件一致”，并加盖申请人公章。