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外周血管疾病的超声检查安医大第一附属医院超声科王玲•彩色多普勒血流显像(colorDopplerflowimaging，CDFI)的兴起，对周围血管疾病的无创性诊断产生了巨大的影响，它不仅可以直接显示血管疾病解剖结构上的改变，同时还能提供丰富的血流动力学信息。•随着彩超仪的不断更新，超声造影剂和负荷试验的临床应用，以及此项检查的日益成熟，彩色多普勒超声对周围血管疾病的诊断价值将越来越重要。•有关周围血管疾病彩超检查的适应症如下：•1、动脉疾病•（1）动脉先天变异：主要为缺如、起始部位、走行和粗细的变异。•（2）动脉粥样硬化：包括早期动脉粥样硬化的诊断、软斑与硬斑的鉴别、狭窄程度的判断和侧枝循环建立情况的观察等。•（3）锁骨下动脉盗血综合征。•（4）大动脉炎。•（5）糖尿病血管病。•（6）急性动脉栓塞。•（7）动脉瘤（真性、假性、夹层）。•（8）雷诺综合征。•（9）外压性动脉疾病。•2、静脉疾病•（1）静脉先天变异：包括成对、起始部位等变异。•（2）静脉血栓形成：包括急性与慢性的鉴别、阻塞程度的判断、再通及侧枝循环建立情况的观察等。•（3）静脉瓣功能不全。•（4）静脉瘤。•（5）外压性静脉狭窄：如妊娠、肿瘤的压迫、髂总静脉受压、胡桃夹现象等。•3、动静脉联合病•（1）动静脉瘘。•（2）血栓闭塞性脉管炎。•（3）胸廓出口综合征。•（4）血管瘤。•4、对周围血管疾病术后、介入性治疗后和药物治疗后进行监测。•一、二维图像的观察与分析•1、观察血管的起始、走行、与周围血管的关系•2、观察血管壁是否连续与光滑，动脉壁厚度、有无三层结构、有无夹层、与邻近血管之间有无异常通道和斑块的位置回声等，测量管壁的厚度和斑块的大小•3、观察腔内有无异常回声，有无狭窄或扩张，测量残留管腔的内径和面积，计算内径减少或面积狭窄百分比•二、彩色血流显像的观察与分析•1、血流方向：如反流、盗血•2、血流信号充盈情况：如血栓、斑块的充盈缺损•3、彩色强弱：如流速快彩色强、流速慢彩色弱•4、紊乱血流的彩色表现：如湍流、旋流•三、多普勒频谱的观察与分析•通过多普勒频谱形态和定量分析，了解血流的性质、方向、速度、阻力及血管壁的弹性等。•常用多普勒频谱定量指标：•1、收缩期峰值血流速度（Vmax）•2、舒张末期血流速度(Vmin)3、收缩期峰值流速之比•5、阻力指数（RI）=（Vmax-Vmin）/Vmax6、内径减少百分比和面积减少百分比•7、收缩早期加速时间（AT）与加速度（AC）•8、静脉反流持续时间：指乏氏动作时或挤压远端肢体放松后出现逆向血流的持续时间，单位为秒（s）。•正常动脉•血管壁分三层结构：•内膜——中等回声•中膜——低回声或无回声•外膜——强回声•内膜—中膜厚度1mm,分叉处1.2mm•内壁光滑，有搏动性，彩色充盈，频谱包络光整。•动脉频谱特点：四肢动脉频谱呈三相波型；余动脉频谱呈三峰二凹型，不同部位动脉流速和阻力指数不同。•正常静脉•与动脉伴行，管壁较动脉薄，回声低，稍加压管腔变小，可见静脉瓣回声。彩色与同名动脉相反。频谱呈波浪形或W形，随呼吸变化，呈时相性。•四肢静脉频谱的五大特征：•1、休息或活动状态下四肢大、中静脉均有自发的血流频谱•2、体静脉血流速度随呼吸变化•3、深吸气憋气时大中静脉内血流中断或出现短暂反流•4、挤压远端肢体，近段静脉血流速度加快•5、正常肢体静脉血流均为向心性。正常椎动脉频谱正常颈动脉频谱正常股动脉频谱正常肱动脉频谱正常腘静脉血流频谱•动脉硬化闭塞症•动脉硬化是动脉的一种非炎症性病变，是动脉管壁增厚、变硬，失去弹性和管腔狭窄的退行性和增生性病变的总称。有三种主要类型：•1、细小动脉硬化指细小动脉弥漫性增生病变，其发生与高血压和糖尿病有关。•2、动脉中层硬化又称门克贝格氏动脉硬化。病变主要累及中、小型动脉•3、动脉粥样硬化是动脉硬化中常见的类型，主要累及大、中型动脉，为心肌梗塞和脑梗塞的主要病因•动脉硬化闭塞症为动脉内膜粥样硬化斑块、钙化和纤维化导致管腔狭窄，继发血栓形成的慢性闭塞性疾病。•动脉硬化闭塞症以颈动脉、腹主动脉及其远端的髂动脉和下肢动脉最常见，上肢动脉较少受累；•老年人和糖尿病患者也可先发生较小动脉的病变，如胫前和胫后动脉，出现下肢慢性阻塞的缺血症状；•颈动脉硬化性狭窄甚至闭塞好发于颈总动脉分叉处，是引起脑供血不足或脑梗塞的常见原因。•临床表现：•多见老年男性患者，发病年龄多在５０～７０岁之间，并多伴有糖尿病或高血压病。•患肢发凉、疼痛、麻木，可有间歇性跛行，晚期发生足趾溃疡及坏疽。•患肢动脉搏动减弱或消失，两下肢可同时受累。•动脉硬化应该做哪些检查？•实验室检查：了解血脂、胆固醇、血液粘度；•多普勒超声检查：判断颈动脉、四肢动脉和肾动脉的血流情况；•超声心动图检查、心电图检查及其负荷试验有助于诊断冠心病。超声表现动脉内膜增厚，不光滑，回声增强，IMT1mm，分叉部厚度1.2mm管壁三层结构消失，内壁可出现大小不等的斑块管腔不同程度狭窄甚至闭塞。无回声的动脉管腔内出现血栓回声，使血管腔闭塞，动脉搏动感消失CDFI：斑块处彩色充盈缺损，50%的狭窄频谱无明显改变；明显狭窄时，狭窄段血流速加快，频谱形态异常，狭窄远端血流速减低。根据斑块回声分为扁平型斑块、软斑、硬斑和溃疡型斑块。斑块内出血或溃疡形成，均易脱落造成栓塞。超声检查可根据二维图像及血流频谱改变来判断血管狭窄程度指导治疗和判断疗效股动脉硬化（扁平斑）硬斑软斑左股动脉硬化闭塞动脉硬化斑块溃疡形成（龛影）股动脉硬化狭窄处血流频谱呈单相波，流速快，频带增宽颈内A狭窄血流频谱：频窗消失流速高达2.5m/s下肢动脉硬化闭塞症足背动脉频谱呈低速连续性•动脉狭窄程度的判断：•1、形态学方法：采用二维图像或彩色多普勒图像，采用狭窄内径或面积百分比进行，一般用于轻度狭窄。计算公式如下：•狭窄度（%）=(D1-DS)/D1x100%（D1为狭窄近端正常动脉内径，Ds为狭窄处残留管腔内径）•2、血液动力学方法：利用脉冲多普勒频谱来进行测量评估，此法多用于中重度狭窄。动脉狭窄度面积百分比测量•颈动脉狭窄分级判断标准：•轻度狭窄（内径减少50%）：无明显血流动力学意义，Vmax120cm/s,频窗存在。•中度狭窄（内径减少51%~70%）：收缩期峰值流速120cm/s,舒张末流速40cm/s，频窗消失；VICA/VCCA2。•重度狭窄（内径减少71%~90%）：收缩期峰值流速170cm/s,舒张末流速40cm/s，频窗消失；VICA/VCCA2。•极重度狭窄（内径减少91%~99%）：收缩期峰值流速200cm/s,舒张末流速100cm/s，频窗消失；VICA/VCCA4。•完全闭塞：闭塞段管腔内充满血栓回声，无血流信号；同侧颈总动脉舒张期无血流信号甚至出现反向波。•四肢动脉狭窄程度诊断标准：•直径减少20%：频谱形态正常；•直径减少20~49%：收缩期峰值流速增加30~100%；频带增宽，呈三相波或二相波；•直径减少50~74%：收缩期峰值流速增加1-3倍；呈单相波，狭窄远端血流速减低；•直径减少75~99%：收缩期峰值流速增加3倍；呈单相波，狭窄远端血流速明显减低；•完全闭塞：血管内无血流信号，闭塞上端血流速减慢或逆流，闭塞下段动脉内多普勒频谱低平甚至出现静脉样频谱。锁骨下动脉盗血综合征•是指椎动脉起始部近侧段锁骨下动脉或无名动脉狭窄或闭塞后，对侧椎动脉血流经基底动脉反流至患侧椎动脉重新组成患侧锁骨下动脉远侧段的供血。•病因：动脉硬化、动脉炎、锁骨下动脉发育不全、动脉受压等。•诊断要点：•1、临床出现上肢脉搏减弱或无脉，血压双侧不对称，相差20mmHg以上。•2、超声检查发现：上肢动脉二维超声无异常改变，PW显示血流频谱血流速减慢，反向血流减小或消失；椎动脉彩色血流与同侧颈总动脉相反，频谱显示反向血流或收缩早期反向血流。束臂试验阳性。经枕窗探查显示患侧椎动脉反向血流。•由于彩超对本病有很高的诊断价值，对于可疑病人可做颈部、上肢和经颅多普勒超声检查。锁骨下动脉狭窄锁骨下动脉起始段闭塞枕窗显示左椎A血流反向呈红色右锁骨下动脉盗血左锁骨下动脉盗血轻度锁骨下A狭窄同侧椎A频谱：收缩早期短暂低速反流轻度锁骨下A狭窄同侧肱A频谱：无明显变化反向波仍存在中度锁骨下A狭窄同侧肱A频谱：舒张期反向血流消失中度锁骨下A狭窄同侧椎A频谱：收缩期反向血流，舒张期正向血流重度锁骨下A狭窄同侧椎A频谱：收缩、舒张期均为反向血流椎动脉狭窄和闭塞•病因：颈椎病、椎动脉粥样硬化、动脉炎，好发于椎动脉起始部。•诊断要点：•1、有头痛、眩晕、呕吐、耳鸣等症状•2、患侧椎动脉弯曲，内膜粗糙、增厚、回声增强或有小斑块回声，管腔狭窄，管腔内出现实性回声，椎动脉血流束变细或狭窄。健侧椎动脉代偿性流速增快。•需与先天性椎动脉发育不对称或缺如鉴别。约８０％患者左右发育不对称，一般无临床意义，但一侧椎动脉内径2mm可引起椎－基底动脉供血不足．枕骨大孔探测正常椎-基底动脉血流左椎动脉狭窄左椎动脉闭塞颈椎病导致椎动脉扭曲颈椎病导致椎动脉扭曲急性动脉栓塞•是由于心脏内膜血栓或动脉硬化斑块脱落等造成游离栓子，随动脉血流冲入并停留在管径与栓子大小相似的动脉内，造成急性动脉栓塞。•诊断要点：突然发病的肢体疼痛、苍白、发凉、肢体感觉异常及相应的动脉搏动减弱或消失。有心脏病或动脉粥样硬化史。彩超检查显示动脉病变段血流束突然中断，栓塞近端动脉无侧枝循环形成。房颤引起的左腘动脉急性栓塞腹主动脉下段急性栓塞动脉瘤•1、真性动脉瘤：动脉壁局部异常扩张或膨大，其病因多种，但动脉硬化是最常见原因。可发生在全身动脉的任何部位，在周围动脉中，以四肢动脉发病率最高，其次为腹主动脉和颈动脉。•2、假性动脉瘤：壁由动脉内膜或周围纤维组织构成，瘤体内为血凝块及机化物，但瘤腔仍与原动脉腔相通，创伤性动脉瘤多数此类。•3、夹层动脉瘤：是动脉壁内膜和中膜断裂或撕裂后，在血流冲击下，动脉中膜分离，形成两个腔，一个是动脉原有的腔叫真腔，另一个是动脉壁分离后形成的假腔。真腔与假腔间的开口为原发口，部分患者有继发破裂口。收缩期血液自真腔流入假腔，舒张期血液自假腔流入真腔。腹主动脉瘤伴附壁血栓肱动脉假性动脉瘤破口处高速血流束胸主动脉夹层动脉瘤腹主A夹层动脉瘤（双腔结构）颈总动脉夹层动脉瘤下肢深静脉血栓•血栓形成因素：血管壁损伤、血流缓慢、高凝状态。•发病部位以骨盆内静脉和下肢静脉多见。•超声特点：•1、病变静脉管腔内有实性回声，部分或全部占据血管腔。•2、急性期管腔明显增宽，血栓为实性低回声；慢性期血管变细，管壁增厚，血栓为实性较强回声。•3、探头加压后管腔不能被压瘪。•4、血流频谱消失或做Valsalva试验后，静脉管腔及频谱无变化。•分型：1、中央型：局限于髂静脉和股总静脉；2、周围型：即股静脉以下的深静脉，但不累及腓静脉；3、混合型：髂静脉及其远端的下肢深静脉血栓•分期：•急性期：1~2周，2周左右出现的“轨道征”、“轮廓征”是诊断急性血栓的依据，此期血栓易脱落，不能加压。•亚急性期：数周至数月，部分再通。•慢性期：数月至数年，血栓机化。急性股静脉血栓腘静脉血栓急性左髂静脉血栓下肢静脉瓣功能不全•原发性的病因尚未明，可能与胚胎发育缺陷及瓣膜结构变性有关，多有长期站立、强体力劳动史。继发性不单纯由静脉瓣引起，而是下肢静脉血栓后遗症。下肢静脉曲张除考虑静脉瓣功能不全外还应排除布加氏综合症及左髂总静脉受压综合症。•超声诊断要点：静脉管径增宽，静脉内出现反流，Valsalva试验时加重。反流持续时间1s，0.5~1s为可疑。•1级：反流持续时间1~2s•2级：反流持续时间2~3s•3级：反流持续时间4~6s•4级：反流持续时间6s股隐静脉瓣反流大隐静脉曲张血栓闭塞性脉管炎•病变初期为炎症改变，有非特异性肉芽组织形成，晚期血栓机化，同时伴有动脉周围的广泛纤维化，动静脉和神经被周围致密的结缔组织包裹，形成坚硬的索条。好发于中青年男性。•病理改变•病变主要累及四肢血管，特别是下肢中、小动脉，如：胫前、胫后、足背动脉，严重者累及国、股动脉