肿瘤内科诊疗指南--技术操作规范

1肿瘤内科诊疗指南技术操作规范目录第一章肺癌第二章食道癌第三章胃癌第四章原发性肝癌第五章胰腺癌第六章大肠癌第七章乳腺癌第八章胸、腹腔积液第九章肾癌2第一章肺癌肺癌是原发于支气管一肺的肿瘤，居我国城市恶性肿瘤发病率的首位，病因不明，一般认为与吸烟、职业致癌因子、空气污染及电离辐射等因素有关。【诊断】一、临床表现：咳嗽、咯血或痰中带血、胸痛、胸闷，肿瘤阻塞气道引起气促、喘鸣、局限性肺炎等间接表现，也有些患者是以触及锁骨上、颈部等部位转移性淋巴结肿大或体检发现肺部肿块而就诊。二、检查：（一）常规检查：血、尿、粪三常规，肝肾功、电解质，心电图，肿瘤标志物（如：CEA、肺癌单抗、CyFRA21、NSE、GRPC等）（二）肺癌相关检查：1．诊断性检查：纤维支气管镜检：中央型肺癌易取材，阳性率较高；经皮肺穿刺活检：适于近胸壁或近肺野外周的病灶；痰脱落细胞学检查：阳性率60%～80%，痰液咳出后应于1小时内送检；转移灶活检（有胸水者胸水送检常规、生化、病理）2．肿瘤测量性检查：胸部正侧位片+肺门断层，CT：包括胸部CT、头颅CT、腹部CT(必要时)，腹部B超MRI骨扫描【治疗】一、治疗原则（1）小细胞肺癌治疗原则：综合治疗1．局限期：（1）全身化疗+局部放疗3（2）全身化疗+手术获完全缓解（CR）者作全脑预防性照射手术：见外科部分放疗：见放疗部分2．广泛期：全身化疗或对症支持3．化疗方案：（1）新辅助化疗：首选：EP（EC）和CAV交替（2）辅助化疗：首选：EP（EC）和CAV交替，备选VIP、CAE方案，NVB+PDD(CBP)方案（3）复发、转移病例：紫杉类＋PDD(CBP),TPT+PDD(CBP),GEM+PDD(CBP),CPT-11+PDD(CBP)（二）非小细胞癌症治疗原则：首选手术，根据情况在手术后加其他治疗１．治疗原则：Ⅰ、Ⅱ期、ⅢA期部分病例：主张手术士放疗士化疗；ⅢA、ⅢB期病例：主张放疗+化疗，争取手术；Ⅳ期病例：主张化疗或对症支持士姑息性放疗；手术：见外科部分；放疗：见放疗部分。2．化疗方案：（1）新辅助化疗：NP、MVP、CAP/IAP（2）辅助化疗：首选NP（3）复发转移病例：紫杉类＋PDD(CBP)（铂类）；GEM+PDD(CBP)；紫杉类＋GEM；CPT-11+PDD(CBP)二、附：①采用全国临床协作联合化疗方案或新药临床试验。②辅助中药、免疫治疗（生物治疗）三、并发症处理：1．胸腔积液处理：胸穿+腔内灌注PDD+短捧、生物反应调节剂（或IL-2）+地塞米松2．心包积液处理：心包穿刺+腔内灌注PDD+地塞米松3．上腔静脉综合症：①化疗或放疗；②皮质激素、利尿剂4．脑转移处理：①颅压高者：先化疗、后放疗（或γ-刀），并给甘露醇和4肾上腺皮质类固醇药物；②颅压不高者：放疗（或γ-刀）5．脊髓压迫综合征：①椎板减压；②放疗；③大剂量激素6．疼痛：①按疼痛三阶梯原则给药；②姑息性放疗7．白细胞减少症：①G-CSF和或GM-CSF应用；②抗生素应用8．消化道反应：①恶心、呕吐；给止吐药物；②腹泻：抗生素+止痛剂+补液；③口腔粘膜溃疡：抗生素+B族维生素【预后】疗效评价：按RECIST疗效评定标准进行评估。①死亡：肿瘤进展；②转移；③全身多器官功能衰竭。第二章食道癌我国是世界上食管癌发病和死亡率最高的国家，高发年龄60-64岁，男性明显多于女性。发病原因与饮食、烟酒和微量元素缺乏等因素有关。【诊断】一、临床表现：主要症状为进行性吞咽困难和疼痛，肿痛侵及血管可引起出血，转移至纵隔淋巴结压迫喉返神经可引起声音嘶哑，如发生器官食管瘘可有饮水呛咳症状，晚期因进食困难可有消瘦和恶病质表现，此外也可有其他器官转移所致症状和体征。二、检查：（一）常规检查：血、尿、粪三常规、肝肾功、电解质、心电图；肿瘤标志物（二）肿瘤相关检查：1．诊断性检查：食管镜检查：食管拉网脱落细胞学检查2．肿瘤测量性检查：食管X线钡餐造影检查；腹部B超；胸部X线片；CT；必要时行胸、腹部CT、头颅CT；骨扫描（酌情）【治疗】一、治疗原则：以手术切除和放疗为主5（一）原则：Ⅰ期：手术切除（见外科）；Ⅱ、Ⅲ期：手术+化疗+放疗（见放疗），化疗/放疗+手术+放疗/化疗，化疗+放疗；Ⅳ期：以化疗和放疗为主。（二）化疗方案：1．新辅助化疗：NP、PLF、PFB、TP、GP2．辅助化疗：PFLB、NP、PVB3．复发转移病例：紫杉类+CDDP、NP、GP二、采用全国临床协作联合化疗方案或新药临床试验。三、辅助中药、免疫（生物）治疗。四、并发症处理：大出血、食管器官瘘病等做相应处理，必要时放置食管支架。【预后】疗效评价：按RECIST疗效评定标准进行评估。1．有效率：RR(CR+PR):40～80%2．无效率：NC+PD3．死亡：①肿瘤进展；②转移；③全身多器官功能衰竭。第三章胃癌胃癌在我国的发病率和死亡率居各种恶性肿瘤的首位，男性死亡率约为女性的2倍。其发病与饮食因素有关，如摄入富含亚硝酸盐的食物、被真菌污染的食物或熏、炸食品等可导致癌变。胃溃疡、萎缩性胃炎等也可导致癌变，吸烟、家族中，遗传因素也是致癌因素。【诊断】一、临床表现：早期多无明显症状；病情进展可出现上腹痛、上腹包块、呕吐便血及消瘦贫血等症状，腹膜转移可出现腹水，有些病例以左锁骨上转移性淋巴结肿大而就诊，也可有肝、肺、骨转移表现。二、检查：（一）常规检查：血、尿、粪三常规、肝、肾功、电解质、心电图；肿瘤标6志物；（二）肿瘤相关检查：1.诊断性检查：血、尿、粪三常规、肝、肾功、电解质、心电图；肿瘤标志物；2.肿瘤测量性检查：消化道钡餐；腹部B超或腹部CT；胸部X线片；MRI；骨扫描。【治疗】一、治疗原则：0期、Ⅰ期:作根治性手术Ⅱ、Ⅲ期：根治性手术、术后辅助化疗或作术前、术中化疗Ⅳ期：主要作化疗，必要时做姑息性手术或放疗二、化疗方案：（一）新辅助化疗：ELF、PELF、紫杉类+DDP+5-Fu(PDD、CBP)、XELOX（二）辅助化疗：ELFP(L-OHP)、ELF+HCPT、FAM、LF+L-OHP、XELOX（三）复发转移病例：L-OHP+5-Fu+LV,紫杉类+L-OHP(PDD、CBP),紫杉类+DDP+5-Fu、XELOX（四）胃癌术后肝转移者，可做肝动脉灌注化疗三、采用全国临床协作联合化疗方案或新药临床试验。四、辅助中药、免疫（生物）治疗。五、并发症处理见有关内容。【预后】疗效评价：按RECIST疗效评定标准进行评估1.有效率：RR（CR+PR）:30%～50%2.无效率：NC+PD3.死亡：①肿瘤进展；②转移；③全身多器官功能衰竭第四章原发性肝癌我国属原发性肝癌高发地区，尤以东南沿海多见，男性多见，死亡率较高，7每年死于肝癌者约占世界肝癌死亡人数的45%。病因包括肝癌病毒（主要是乙型肝炎和丙型肝炎），饮酒，黄曲毒霉素和饮水污染等。【诊断】一、临床表现：症状：肝区痛、乏力、纳差、腹泻、消瘦，至晚期可有黄疸、发热、肝功能衰竭等表现；体征：肝大，质硬有结节。二、检查：（一）常规检查：血、尿、粪三常规，肝肾功、电解质、心电图；肿瘤标志物（如AFP、CEA等）；乙肝系列、丙肝抗体等检查（二）肿瘤相关检查：1.诊断性检查：B超或CT引导下肝穿刺送病检（尽可能）；剖腹探查取肿瘤组织送病检（酌情）；有腹水者腹穿送生化、常规及病理检查。2.肿瘤测量性检查：腹部B超或CT；盆腔CT（必要时）；胸部正侧位片（必要时行CT检查）；MRI（酌情）；骨扫描（酌情）【治疗】一、治疗原则Ⅰ期（早期）：手术+插管化疗Ⅱ期（中期）：少数病人可手术+化疗（如肝动脉插管栓塞化疗）多数病人：化疗Ⅲ期（晚期）：以化疗为主的综合治疗二、化疗方案：1.新辅助化疗：ADM、GEM+ADM2.辅助化疗：GEM+ADM、GEM+L-OHP3.复发转移病例：HGP4.对于不宜介入（严重肝肾功能不全、肝硬化、重度黄疸和腹水、恶液质、门静脉干完全阻塞等）化疗病例的全身化疗方案：足叶乙甙软胶囊+甲地孕酮或甲孕酮；足叶乙甙软胶囊+三苯氧胺三、采用全国临床协作联合化疗方案或新药临床试验。四、辅助中药（华蟾素、艾迪注射液、岩舒、康莱特、砷剂等）、免疫（生8物）疗法，如：IFN、IL-2、日达仙、胸腺肽等。五、介入化疗：GEM+THP+PDD、FAP+HCPI、FA六、并发症处理见有关内容。【预后】疗效评价：按RECIST疗效评定标准进行评估1.有效率：RR（CR+PR）:30%士2.无效率：NC+PD3.死亡：①进展；②全身多脏器功能衰竭；③转移。第五章胰腺癌腺癌发病率占恶性肿瘤的1%～2%，多发生于胰头部，约占2/3。因其病程短、进展快，死亡率较高。病因不明，与饮食高脂肪、高动物蛋白、吸烟、饮酒、胰腺炎、糖尿病等有关。【诊断】一、临床表现早期无明显症状，可有上腹不适、疼痛、黄疸、食欲减退、体重减轻等表现，晚期可出现腹水及远处转移症状。二、检查：（一）常规检查：血、尿、粪三常规、肝肾功、电解质、心电图；肿瘤标志物（如：CA19-9、CEA等）（二）肿瘤相关检查：1.诊断性检查：胰胆管造影同时行细胞学检查；剖腹探查；腹水抽液送生化、常规及脱落细胞学检查；B超引导下，细针穿刺2.肿瘤测量性检查：腹部B超；腹、盆腔CT；胸部正、侧位X线片；胸部及头颅CT（必要时）；MRI（酌情）；胰胆管造影；骨扫描（必要时）；上消化造影【治疗】一、治疗原则9Ⅰ期：病变局限者、可手术者，手术+术前、术中放疗+辅助化疗/放疗，不可切除者：姑息性手术+放疗、化疗，但不能行剖腹探测术者：化疗+放疗的综合治疗；Ⅱ、Ⅲ期：以化疗为主的综合治疗：化疗+中药、中药+生物反应调节剂土放疗（必要时）+介入治疗；Ⅳ期：支持对症处理士化疗二、化疗方案：1.新辅助化疗:GEM+CDDP、GEM+5-Fu、FAM2.辅助化疗：GEM+CDDP（L-OHP）、GEM+5-Fu+CDDP（L-OHP）3.复发、转移病例：GEM+CDDP（L-OHP）、GEM+5-Fu、GEM+5-Fu+CDDP（L-OHP）、CPT-11+LF+L-OHP三、采用全国临床协作联合化疗方案或新药临床试验四、免疫（生物）治疗及中药治疗五、并发症处理：见有关内容【预后】疗效评价：按RECIST疗效评定标准进行评估1.有效率:RR(CR+PR)20-40%2.无效率:NC+PD3.死亡:①肿瘤进展；②转移；③全身多脏器功能衰竭第六章大肠癌大肠癌包括结肠癌和直肠癌，在我国以直肠癌为多见，约占大肠癌的3/5。其发病与环境因素、生活习惯、饮食方式（高脂肪、低纤维饮食）及大肠炎症、吸烟和某些微量元素如钼的缺乏有关。【诊断】一、临床表现：早期无特殊症状，稍进展可有大便习惯改变，如便频、便秘、便血或粘液血便等，也可有腹胀、腹痛或触及腹块，晚期可有恶病质表现。二、检查：（一）常规检查：血、尿、粪三常规、肝肾功、电解质、心电图；肿瘤标志10物（CEA、CA19-9、TGF-β1）。（二）肿瘤相关检查：1.诊断性检查：纤维结肠镜、乙状结肠镜、直肠镜检查送病理。2.肿瘤测量性检查：钡剂或气钡双重造影检查；腹部B超或腹部CT；胸部正侧位片或CT；MRI（酌情）；骨扫描（酌情）。【治疗】一、治疗原则：Ⅰ期：手术；Ⅱ、Ⅲ期：手术+化疗；Ⅳ期：以化疗为主的综合治疗（如中药+生物反应调节剂，介入治疗、局部放疗等）；另外，直肠癌Ⅱ、Ⅲ期者：手术+辅助化疗+术后放疗二、化疗方案：1.新辅助化疗：HLF、LF+L-OHP、CPT-11+LF2.辅助化疗：FL、HOLP、HLF、L-OHP+LF3.复发转移病例：L-OHP+LF、CPT-11+LF、CPT-11+L-OHP三、采用全国临床协作联合化疗方案或新药临床试验四、辅助中药、免疫（生物）治疗五、并发症处理见有关内容【预后】疗效评价：按RECIST疗效评定标准进行评估1.有效率：RR(CR+PR):20～45%2.无效率：NC+PD3.死亡：①肿瘤进展；②转移；③全身多脏器功能衰竭第七章乳腺癌乳腺癌是妇女中最常见的恶性肿瘤，仅次于子宫颈癌。发病年龄以40～60岁居多者，发病与性激素的变化有很大关系；通常认