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一例AECOPD并发左前臂自发性炎性包块（静脉炎）个案护理内科主要内容123效果评价病例介绍45护理体会前言护理实施6参考文献1护理评估静脉炎•静脉炎是一种常见的周围血管疾病，多见于中老年人。顾名思意，静脉炎就是由于静脉血管发炎。临床上会出现患部肿胀、疼痛等。静脉炎多发于患者的四肢。引起静脉炎的原因有很多种，一些长期化疗的患者可能出现静脉炎或栓塞，这主要是因为有些化疗药物对血管内膜有较大的刺激性所引起的。静脉炎多表现为疼痛，一般是沿血管走向的冷痛;若为栓塞，可表现为棕色的硬结，出现血液流动不畅。静脉输液导致的静脉炎是临床常见的输液治疗的并发症,目前静脉注射的患者近80%发生不同程度的静脉炎,其临床表现为穿刺静脉沿静脉走向出现红肿和疼痛,皮肤下出现红线,严重者可致索条状改变和结节甚至形成溃疡给患者带来很大痛苦2病例介绍个案情况基本资料张某某男78岁入院日期2019-11-2516:25主诉反复咳嗽、咳痰、气促12年，再发加重3天专科查体T:38.3P:131次/分R:32次/分BP:151/88mmHgSPO2:92%精神差，消瘦，口唇稍发绀，呼吸促，桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音减低，双肺中下肺闻及散在湿性啰音，心率112次/分，律齐，无杂音。腹平软，前正中线剑突下可见纵行长约10cm陈旧性手术疤痕，全腹无压痛及反跳痛。既往史11余年前曾行胃部分切除及阑尾切除术，6年前曾行疝气手术。有双眼白内障病史。4月前于我院住院，诊断重度营养不良伴消瘦过敏史无吸烟饮酒无家族史无心理状态情绪稳定社会支持有本地社保入院诊断1.慢性阻塞性肺疾病急性发作2.肺动脉高压3.右下肺支气管扩张4.重度营养不良伴消瘦护理评估生命体征T:38.3P:131次/分R:32次/分BP:151/88mmHg呼吸系统呼吸促，桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音减低，双肺中下肺闻及散在湿性啰音循环系统心率131次/分，律齐，无杂音神经系统神清，精神欠佳消化系统胃纳差，前正中线剑突下可见纵行长约10cm陈旧性手术疤痕，全腹无压痛及反跳痛。排泄系统大小便正常专科风险评估项目11-25Brather评分100跌倒风险评分2压疮风险评分23VTE评分3实验室检查项目日期11-2511-2811-30白细胞*109/L14.62---8.01中性粒百分比%82.90---68.20超敏C-反应蛋白mg/L46---‹0.499大便潜血（OB）（+）---（-）白蛋白g/L29------诊疗经过时间病情处理11月25日16:25患者因反复咳嗽、咳痰、气促12年，再发加重3天入院，查：T:38.3P:131次/分R:32次/分BP:151/88mmHgSPO2:92%精神差，消瘦，口唇稍发绀，呼吸促，桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音减低，双肺中下肺闻及散在湿性啰音立即予半卧位，吸氧、氧气雾化吸入，心电血氧监测，哌拉西林舒巴坦联合左氧氟沙星抗感染，氨茶碱平喘，予氨基酸及脂肪乳加强营养支持及维持水电解质平衡治疗，指导其卧床休息，行深呼吸，有效咳嗽、咳痰运动等护理措施后口唇转红润，呼吸波动于24-28次/分,体温波动于37-37.8℃11月26日患者诉活动后仍有少许气促，伴有明显咳嗽及咽痒，偶可咳少量白色粘液痰，痰液粘稠，不易咳出，心悸、胸闷减轻。胃纳、睡眠差，进食量少，无发热继续予祛痰、止咳、平喘、中频治疗促进排痰，请中医科会诊等对症治疗，并指导其注意卧床休息，多饮水，放松心情11月30日患者气促较缓解，呼吸波动于20-24次/分，诉咳嗽较前减轻，咳白色粘液样痰，每次量约20-30ml，易咳出，无气促、胸闷、胸痛等不适，结合胸部CT提示右中肺及双肺支气管扩张，右下肺支气管考虑痰栓继续加强排痰，予氨溴索化痰，辅助予中频电疗促排痰处理，并予加强拍背，以利于排痰护理过程–护理问题护理问题相关因素气体交换受损与气道阻塞、通气不足、分泌物过移和肺泡面积减少有关清理呼吸道低效与分泌物增多而粘稠和无效咳嗽有关营养失调：低于机体需要量与长期消耗增加有关皮肤完整性受损与长期使用激素及使用高渗药物有关潜在并发症：呼吸衰竭、肺性脑病与长期缺氧有关问题气体交换受损：与气道阻塞、通气不足、分泌物过多有关目标病人能进行有效呼吸，气喘症状缓解依据气促、呼吸波动于28-32次/分措施1.卧床休息限制活动量，做好生命体征监测并做好记录。2.鼓励病人多饮水，吃清淡易消化食物，高热量、高蛋白饮食3.保持室内空气新鲜，每日通风两次，每次15-30分钟，并注意保暖，防止受凉。4.持续低流量吸氧，根据血氧情况调节氧流量。5.指导肺功能锻炼：缩唇呼吸，腹式呼吸。评价11-30患者气促缓解，呼吸波动于20-23次/分护理过程--护理措施问题清理呼吸道无效：与分泌物增多粘稠和无效咳嗽有关依据患者诉痰液粘稠，不易咳出目标患者能有效排痰措施1.指导患者行深呼吸，有效咳嗽、咳痰运动。2.鼓励患者多饮水，以稀释痰液，遵嘱予以雾化吸入，促进痰液排出。3.加强拍背，以利于排液排出。4.遵嘱予中频电疗促排痰。评价11-30患者主诉痰液可自行咳出护理过程--护理措施问题营养失调：低于机体需要量依据消瘦，纳差目标患者食欲较前增加措施1.向患者讲解饮食治疗的重要性，指导其低盐低脂饮食，进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，少量多餐2.保持口腔清洁，以增进食欲3.指导家属烹饪色香叶俱全的食物，以增加患者的食欲评价12-1患者主诉食欲较前好转护理过程--护理措施问题潜在并发症：呼吸衰竭、肺性脑病依据长期缺氧目标患者无呼吸衰竭、肺性脑病等并发症的发生措施1.严密观察患者神志、咳嗽、咳痰及呼吸困难的程度2.关注患者血气分析结果，注意有无CO2潴留评价患者住院期间无并发症的发生护理过程--护理措施问题皮肤完整性受损：与长期使用激素及使用高渗药物有关依据12-5患者左前臂皮肤可见17*8cm的皮肤潮红，局部可见一17*4mm的包块，皮温高，诉有疼痛感目标患者左前臂皮肤潮红消退，包块消失措施1.输注过程中严密观察输液部位皮肤情况，在输注高危药品时要严格做好血管、输液器的选择等（1）输液部位的选择：中心静脉或比较粗、直、弹性好的外周静脉（2）输液器的选择：精密输液器（3）冲管方法：输注过程中如前面液体为能量可不冲管，如为其他液本需用0.9%NS100ml冲管，如最后一瓶液体为脂肪乳，输注完毕需用0.9%NS100ml冲管，直至留置针端无脂房乳残留（4）封管方法：需用0.9%NS20ml以脉冲式正压封管2.发生输液外渗时应立即停止输注，保留针头接注射器，尽量回抽漏于皮下的药液，然后拔出针头，予外涂喜疗妥，局部抬高，观察局部皮温、皮肤色泽等，必要时予请伤口护士会诊，予水凝胶敷料外贴评价12-12患者左前臂皮肤无潮红，无包块护理过程--护理措施心力衰竭定义：各种心脏病3护理实施输液局部处理经过时间病情处理12月1日患者诉咳嗽、咳痰较前减轻，食欲较前好转予停止脂肪乳静脉高营养，指导其清淡饮食，可少量多餐，继续注意休息，保暖12月4日患者左前臂可见15*6cm的皮肤泛红，局部皮温稍高，询问患者主诉之前该部位有留置过留置针输液（患者11月25日至12月1日均有输注脂肪乳）立即予外喜疗妥外涂，抬高患者，并予严密观察红肿范围有无增大，下午发现患者红肿范围较前稍增大(16*8cm)，皮温稍高，继续予外涂喜疗妥12月5日患者左前臂皮肤可见17*8cm的皮肤潮红，范围较前增大，局部可见一17*4mm的包块，皮温高，诉有疼痛感，立即报告张爱玲医生。立即予行彩超检查示：左前臂前侧异常回声，考虑：炎性包块可能，医生予以包块局部穿刺抽液，予水凝胶敷料覆盖，喜疗妥外涂潮红部位皮肤12月6日患者左前臂皮肤皮肤潮红范围较前减小，皮温仍高医生行局部穿刺抽液，予水凝胶敷料覆盖，主诉疼能较前减轻患者近4天输液情况12月1日12月2日输液部位左前臂内侧输液部位左前臂内侧12月3日12月4日输液部位左前臂外侧输液部位左前臂外侧输液局部处理经过时间病情处理12月7日患者左前臂皮肤潮红范围较前减小，皮温稍高予百多邦外涂，红外线治疗后予外贴水凝胶敷贴12月8日患者无明显咳嗽、咳痰、气促，左前臂皮肤潮红范围较前减小，皮温稍高，未诉疼痛等不适予办理出院，指导其注意休息，保暖，左前臂伤口继续予外涂百多邦，水凝胶敷贴外敷，保持清洁、干燥，勿湿水，嘱其12月10日返院更换左前臂水凝胶敷贴12月10日患者左前臂皮肤潮红范围较前减小，局部硬结已消失予百多邦外涂，红外线治疗后予外贴水凝胶敷贴12月12日患者左前臂皮肤无潮红，无硬结4效果进展患者的治疗效果•12月12日：•1、患者的呼吸系统症状明显减轻。•2、对治疗、护理效果满意。•3、静脉炎侧上肢红、肿、热、痛症状消失。局部的处理效果静脉炎的处理指引•1、发生静脉炎，如属一般留置针应拔除，更换穿刺部位，发炎部位可给予热敷，症状应在3天内改善，若无改善迹象应通知医师评估是否细菌感染。•2、若PICC(外周静脉穿刺导入中央导管)发生静脉炎，可先热敷，若属于机械或化学性静脉炎，症状应可缓解，若症状持续，并无改善迹象，才需拔除。•3、若进行湿热敷、可利用湿热毛巾进行热敷，每次20分钟，一天4次。•4、若疑是细菌性静脉炎，需通知医生进行导管针与血液培养，抽血培养需从其它静脉及导管内各抽取一支进行血液培养，以作为诊断的依据。•5、若有脓液，应培养脓性液体，需利用无菌棉棒进行;取样前，避免消毒皮肤以免影响细菌的培养，局部外涂百多帮。•6、抬高患肢，促进血液循环，进行修复，红外线照射BID，持续贴水胶体。•7、若疑似化学反应，需记录。应依据静脉输液协会制订的记录方式进行记录，以达到护理人员判断标准的一致性。•8、避免再度穿刺已发炎的血管，发炎血管须等到症状完全复原，恢复弹性方可使用。小结与反思内儿科督查者：袁衬香张莉跟踪评价时间：12月10日-20日培训内容内儿科静脉常见高危药品使用指引静脉炎的处理指引要求掌握内容1、静脉使用脂肪乳、去甲肾上腺素等高危药品的观察要点及注意事项2、静脉炎的处理指引跟踪评价方式：□提问√观察受训者实际工作应用培训效果评价：护士已掌握静脉使用高危药品指引，在输注过程中能严密观察穿刺部位皮肤情况，关注药物的副作用。小结与反思•1、该患者住院期间静脉输注脂肪乳、左氧等对血管刺激性大的药物，在输注该药物时责任护士未引起重视，未严密观察患者穿刺部位皮肤情况。•2、经本次个案讨论，科室制定常用高危药品使用指引和静脉炎的处理指引。•3、组织全科室护士学习，在日常护理工作中，加强督导，抽查护士对静脉使用高危药液的情况。参考文献•易吕华.张冰.喜辽妥用于治疗脂肪乳静脉外渗的效果观察与护理[J].护理实践与研究.2016.9(7):107-108•张辉兰.脂肪乳注射不良反应的观察与护理要点[J].护理实践与研究.2018.5(14):31•杞丽娟.栾琰.邱成丽等.脂肪乳外渗后的新型湿敷办法[J].西南国防医药.2017.21(5):562•康惠尔透明贴防治尼莫地平持续泵入所致静脉炎的效果观察[J]国际护理学杂志2019.13（8）：22•马铃薯糖苷生物碱水凝胶静脉贴外敷对化疗性静脉炎防治作用的实验研究[J]中国医药导报2017.21.（5）：53结束•THANKYOU