从指南到实践高血压合理用药[1]

从指南到实践--高血压合理用药几个最新要点讨论中国医学科学院北京协和医学院阜外心血管病医院顼志敏XuZhimin1、高血压治疗四大目标长期、有效、平稳控制血压水平预防(逆转)心、脑、肾等靶器官的损害减少心、脑血管疾病的发病和死亡—循证医学改善生活质量血压目标所有患者140/90140/90DM/肾病130/80(DM)130/80冠心病：130/80mmHg(2007年欧洲高血压指南)*老年SBP难于140可适当灵活些(尤低危者)，老年收缩压可降至150mmHg以下2、治疗策略（中国）几周内渐降血压至目标,更长/更短期间？推荐长效剂，持续24小时、T/P50%，Qd，提高顺从、平稳降压据血压水平、RF、TOD、ACC,选单或多药联合制定个性化方案：2级以上高血压常需联合用药，配合非药物疗法3、药物治疗战略理念3-1用药模式：1）套餐模式：1950—60s2）席餐模式:1970—80s3）自助餐模式:1990—2000s3-2常用五类药物及其配方：RAS拮抗剂：ACEI(普利)ARB(沙坦)钙拮抗剂：CCB(地平等)利尿剂(噻嗪等)Beta阻滞剂：BB(洛尔等)ESC/ESH指南推荐联合ESC/ESH2003ESC/ESH2007实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。实线代表推荐的组合3-32007ESC/ESH指南推荐联合:①噻嗪类利尿剂与ACEI，②噻嗪类利尿剂与ARB，③钙拮抗剂与ACEI，④钙拮抗剂与ARB，⑤钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂，⑥β-受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。主要降压药物选用的临床参考（中国2005）禁忌证类别适应证强制性可能利尿剂（噻嗪类）充血性心力衰竭，老年高血压，单纯收缩期高血压痛风妊娠利尿剂（袢利尿剂）肾功能不全，充血性心力衰竭利尿剂（抗醛固酮药）充血性心力衰竭，心肌梗死后肾功能衰竭，高血钾β受体阻滞剂心绞痛，心肌梗死后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠II-III度房室阻滞，哮喘，慢性阻塞性肺病周围血管病，糖耐量减低，运动员或经常运动者钙拮抗剂（二氢吡啶类）老年性高血压，周围血管病，妊娠，单纯收缩期高血压，心绞痛，颈动脉粥样硬化快速型心律失常，充血性心力衰竭钙拮抗剂（维拉帕米,地尔硫卓）心绞痛，颈动脉粥样硬化室上性心动过速II-III度房室阻滞，充血性心力衰竭ACEI充血性心力衰竭，心肌梗死后，左室功能不全，非糖尿病肾病，1型糖尿病肾病，蛋白尿妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄ARB2型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致咳嗽妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄α受体阻滞剂前列腺增生，高血脂体位性低血压充血性心力衰竭3-3降压药的联合应用（中国2005）:•利尿剂和ACEI或ARB•钙拮抗剂（二氢吡啶）和β受体阻滞剂•钙拮抗剂和ACEI或ARB•钙拮抗剂和利尿剂。•利尿剂和β受体阻滞剂•α受体阻滞剂和β受体阻滞剂必要时也可用其他组合（中枢作用药，及ACEI与ARB联用）合用药有二种方式：按需剂量配比固定配比复方4、特殊人群用药4-1强适应证（2003JNC7）利尿BBACEIARBCCB醛固酮拮抗剂心衰OMI后OOOCAD高危OODMO慢性肾病OOOO预防脑卒中复发OOOO4-22007欧洲高血压指南:长效钙通道阻滞剂：没有强制禁忌证。推荐用于:脑卒中、老年单纯收缩期高血压、心绞痛、左室肥厚、颈动脉或冠状动脉粥样硬化、妊娠妇女、黑人高血压等。4-22007欧洲高血压指南:ACEI：ACEI优先适应证共10项：心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、心肌梗死后、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、颈动脉粥样硬化、蛋白尿或微量蛋白尿、心房颤动和代谢综合征等4-32007欧洲高血压指南大幅扩大ARB适用范围强调5项有关ARB类降压药物的循证医学证据：①LIFE研究：在降压相似情况下，ARB氯沙坦组心血管事件较阿替洛尔组显著减少13%，卒中事件减少25%。②SCOPE研究：在老年高血压患者中，ARB坎地沙坦的降压效果略优于安慰剂加常规治疗，并显著降低非致死性卒中发生率28%。③MOSES研究：高血压合并脑血管病史患者分别接受ARB依普沙坦或尼群地平治疗。依普沙坦组心血管事件发生率较低，且卒中再发率显著低于尼群地平组。④JIKEIHEART研究：高血压合并冠心病、心衰、糖尿病或其他高危因素的患者在常规治疗基础上加用ARB缬沙坦，患者血压从139/81mmHg降至131/77mmHg，且卒中发生率较非ARB常规治疗组显著降低40%。⑤VALUE研究：高血压高危患者随机接受缬沙坦或氨氯地平治疗。缬沙坦组心衰发生率较低。汇总分析表明，ARB类降压药可减少心衰事件，尤其对于糖尿病患者，但观察数据仍较少。4-42007年欧洲高血压指南中ARB被推荐为某些特殊人群的首选降压药物1.老年患者应该结合危险因素、靶器官损害以及老年人常见病等情况，合理选择降压药物。临床证据显示，单纯收缩期老年高血压患者可从ARB治疗中获益。2.糖尿病患者有证据证实，ARB可抑制糖尿病肾病进展。糖尿病患者常需联用2种或2种以上药物。ARB和ACEI具有明显减少尿蛋白的作用。指南建议:有微量白蛋白尿、血压在正常高值范围内者，也应用降压药，ARB有明显的降蛋白尿作用，应为首选。2007年欧洲高血压指南中ARB被推荐为某些特殊人群的首选降压药物3.肾功能不全患者肾功能不全/衰竭与心血管事件风险密切相关。为达标，常须联用多药。为减少尿蛋白排泄，指南推荐单独或联用ARB或ACEI。许多证据表明，ARB或ACEI可使肾功能不全者充分获益。4.卒中患者在有卒中/TIA病史的患者中，降压可显著降低卒中复发率及相关心脏事件风险。指南指出，目前在ACEI或ARB与利尿剂和常规治疗联合应用方面，获得了较多临床资料，但仍需进一步研究。2007年欧洲高血压指南中ARB被推荐为某些特殊人群的首选降压药物5.冠心病和心衰患者可用噻嗪类和袢利尿剂，也可用β-阻滞剂、ACEI、ARB及醛固酮拮抗剂。6.房颤患者高血压是房颤危险因素，房颤可使心血管事件发病率和死亡率增加2~5倍。ARB在指南中被推荐用于高血压伴房颤患者。荟萃分析表明ARB和ACEI治疗心衰伴特发房颤患者疗效相当。7.代谢综合征患者指南指出：MS患者均首选生活方式干预，起始降压治疗推荐首选ARB或ACEI，如血压未达标则考虑加用钙拮抗剂或少量利尿剂。1Mulcahyetal.Lancet.1988;2:755–759;2Tayloretal.AmHeartJ.1989;118:1098–1099;3Marleretal.Stroke.1989;20:473–476;4Ogawaetal.Circulation.1989;80:1617–1626;Oshchepkovaetal.TerArkh2000;72:47–51猝死1急性心肌梗死1典型心绞痛s2静息性心肌缺血1总缺血负荷1缺血性卒中3变异性心绞痛(02:00-04:00)4血小板聚集55、血压晨峰现象06:00-12:00与心血管并发症的高发时间一致更优越的晨峰降压作用-14-12-10-8-6-4-20SBPDBP自基线的变化(mmHg)氯沙坦50mg缬沙坦80mg氨氯地平5mg替米沙坦80mgNeutel,Smith.JClinHypertens2003;5:58–63****P0.0125，与氯沙坦和缬沙坦相比清晨时段降压治疗荟萃分析(06:00–12:00)80859095100DBP(mmHg)208101214161822242468治疗前治疗后时间(小时)P0.0524小时动态血压替米沙坦与培哚普利相比替米沙坦80mg培哚普利4mg替米沙坦与培哚普利比较：最后8小时双盲比较研究Nalbantgiletal.IntJClinPract2004;58:50–54P≤0.05替米沙坦与培哚普利相比•31,000例患者(55岁）随访5.5年•比较替米沙坦,雷米普利及其联合用药•平行TRANSCEND试验比较替米沙坦与安慰剂对不耐受ACEI患者的作用•患者具有心血管事件高危性，有以下病史–冠心病-周围血管病–卒中或近期缺血性发作–1型或2型糖尿病伴有靶器官损害•主要终点是心血管死亡，卒中，急性心梗及因心衰住院的复合终点6、迄今为止最大规模的ARB心血管保护临床试验Zimmerman,Unger.ExpertOpinPharmacother2004;5:1201–1208TheONTARGET/TRANSCENDInvestigators.AmHeartJ2004;148:52–61背景：•HOPE显示：ACEI减少心血管病及高危糖尿病患者的心血管病发生和死亡率•ACEI不能阻断全部AII的产生、而额外增强缓激肽作用，并可导致咳嗽、血管性水肿的副作用ONTARGET目的：ARB(能阻断全部AII的产生、无额外增强缓激肽作用)是否与ACEI等效或二者合用疗效更好？ONTARGET—2008ACC•入选：55Yr.冠心病或高危糖尿病患者，无心衰，n=25,620•随机接受：雷米普利10mg/日（n=8576）,或替米沙坦80mg/日（n=8542）,或2药合用（n=8502）.平均随访55月.ONTARGET—2008ACC结果1：•比雷米普利组，平均BP多降：在替米沙坦组0.9/0.6mmHg；2药合用组2.4/1.4mmHg.•试验结束时,3组间主要复合终点相同(心血管死亡,MI，卒中,或心衰住院).%:雷16.5；替16.7；合16.3.Riskratio(95%CI):替vs雷1.01(0.94–1.09);合vs雷0.99(0.92–1.07);•比雷米普利组，在替米沙坦组：咳嗽、血管性水肿较少，低血压症较多；在2药合用组：低血压症、晕厥、肾功不全及高血钾发生率较高，而且需透析的风险有增加趋势.ONTARGET—2008ACC结果2：•比雷米普利组(11.8%)，全因死亡无差别：在替米沙坦组(11.6%)，Riskratio(95%CI):0.98(0.90–1.07)2药合用组(12.5%)：1.07(0.98–1.16)•比雷米普利组(7%)，心血管病死亡无差别：在替米沙坦组(7%)，Riskratio(95%CI):1.00(0.89–1.12)2药合用组(7.3%)：1.04(0.93–1.17)•比雷米普利组(10.2%)，肾功能受损：在替米沙坦组10.6%)，Riskratio(95%CI):1.04(0.96–1.14)2药合用组(13.5%)：1.33(1.22–1.44)ONTARGET—2008ACCONTARGET:KeyresultsOutcomeRamipril,n=8576(%)Telmisartan,n=8542(%)Combination,n=8502(%)Riskratio(95%CI),telmisartanvsramiprilRiskratio(95%CI),combinationtherapyvsramiprilCVdeath/MI/stroke/CHFhospitalizationa16.516.716.31.01(0.94–1.09)0.99(0.92–1.07)CVdeath/MI/strokeb14.113.914.10.99(0.91–1.07)1.00(0.93–1.09)MI4.85.25.21.07(0.94–1.22)1.08(0.94–1.23)Stroke4.74.34.40.91(0.79–1.05)0.93(0.81–1.07)CHFhospitalization4.14.63.91.12(0.97–1.29)0.95(0.82–1.10)CVdeath7.07.07.31.00(0.89–1.12)1.04(0.93–1.17)Anydeath11.811.612.50.98(0.90–1.07)1.07(0.98–1.16)Renalimpair