痛风

痛风定义痛风是一种单钠尿酸盐（MSU）沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属于代谢性风湿病范畴。可并发肾脏病变，严重者可出现关节破坏、肾功能损害，常伴发高脂血症、高血压、糖尿病、动脉硬化及冠心病等2美国成年人痛风患病率为3.76%2012年英国人健康档案大数据显示患病率约为2.49%中国痛风患病率约为2.49%，并呈逐年上升趋势平均患者年龄为48.28岁（男性47.95岁，女性53.14岁），逐步年轻化，男女比例为15:1高尿酸血症是多种心血管危险因素及相关疾病（代谢综合征、2型糖尿病、高血压、心血管事件及死亡、慢性肾病等）的独立危险因素。发病机制（pathogenesis）尿酸代谢•来源：•外源性：食物中蛋白的核苷酸分解（20%）•内源性：嘌呤合成和核酸分解（80%）•排泄：•肾脏：最主要，肾小管的再分泌•肠道一、原发性痛风(Primarygout)（一）尿酸排泄减少：肾小球尿酸滤过减少、肾小管尿酸分泌减少或重吸收增多、尿酸盐结晶在泌尿系统积沉。尿酸排泄障碍：80%--90%。（二）尿酸生成增多：限制嘌呤饮食5天后，每日尿酸3.5mmol/L（600mg/dl）。痛风：尿酸生成增多者10%。嘌呤合成和代谢途径及反馈调节机制5-磷酸核糖+三磷酸腺苷E3E1：磷酸核糖焦磷1-焦磷酸-5-磷酸核糖（PRPP）+谷氨酰胺酸酰基移换酶；E1E2：次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶；（一）（一）1-氨基-5-磷酸核糖甘氨酸（一）E3：PRPP合成酶核酸核酸；甲酰基E5次黄嘌呤核苷酸（IMP）E4E4：次黄嘌呤核苷-5’-磷酸脱氢酶；腺嘌呤核苷酸（AMP）鸟嘌呤核苷酸（GMP）黄嘌呤核苷酸（XMP）E5：腺苷酸代琥珀酸合成酶；鸟嘌呤核苷鸟嘌呤次黄嘌呤核苷腺嘌呤核苷PRPPE6：黄嘌呤氧化酶PRPPPRPP；E6E2黄嘌呤腺嘌呤表示负反馈控制E6尿酸尿酸增多的原因（与酶缺陷有关）：1、PRPP合成酶活性增高，PRPP的量增多；2、磷酸核糖焦磷酸酰胺移换酶浓度或活性增高；3、次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶部分缺乏；4、黄嘌呤氧化酶活性增加。二、继发性痛风(secondarygout)1、肾脏疾病；2、肿瘤；3、代谢性疾病；4、药物等高尿酸血症不等于痛风•高尿酸血症的患者中只有5～12％会得痛风，其余者都没有任何症状，因此尿酸过高并不等于痛风。•大多数的高尿酸血症可以持续终生不出现症状，但是血尿酸水平越高、持续时间越长，发生痛风和尿路结石的机会就多。•高尿酸血症是痛风的重要生化基础。研究证实：（1）血尿酸≥600μmol/L（10mg/dL）时痛风的发生率为30.5%；（2）血尿酸420μmol/L（7mg/dL）时痛风的发生率仅为0.6%；（3）高尿酸血症的程度亦与痛风的发作年龄密切相关：1）血尿酸420μmol/L时痛风发作的平均年龄为55岁2）血尿酸≥540μmol/L时痛风发作的平均年龄为39岁血尿酸越低，痛风复发率越低血尿酸＜300μmol/L的患者痛风复发率低于10%，血尿酸＞540μmol/L的患者复发率将近80%，是＜300μmol/L患者的8倍。临床表现年龄：多见中、老年人性别：男性占95%，女性多为更年期后常有家族遗传史常伴有代谢综合征的其他组份一、无症状期二、急性关节炎期三、痛风石及慢性关节炎期四、肾病变五、高尿酸血症与代谢综合征一、无症状期•仅有血尿酸增高，而无任何症状•称无症状性高尿酸血症•可长达数年至数十年，甚至终生不发生痛风二、急性关节炎期典型表现：1、常午夜起病；2、关节疼痛３、初次发作常呈自限性；4、秋水仙碱可迅速缓解；5、伴高尿酸血症；6、关节液或皮下痛风石抽吸物有双折光的针形尿酸盐结晶。三、痛风石及慢性关节炎期部位：软骨，关节滑膜，肌腱及多种软组织外观：无痛性黄白色赘生物，破溃后白色粉状或糊状物排出，难以愈合，很少继发感染临床表现：持续性关节肿痛，压痛，关节畸形和功能障碍痛风石形成与高尿酸血症程度以及持续时间密切相关。疗四、肾病变（一）痛风肾病：尿浓缩功能下降；肾小球滤过功能下降（二）尿酸性尿路结石：10%~25%伴有尿酸结石，无症状或有肾绞痛、血尿。特征性组织学：肾髓质和锥体内白色针状物沉积，周围白细胞和巨噬细胞浸润，呈慢性间质性炎症。早期：表现为间歇性蛋白尿。中期：持续蛋白尿，肾浓缩功能受损。晚期：肾功能不全。五、高尿酸血症与代谢综合征高血压肥胖动脉硬化高尿酸血症及痛风糖尿病冠心病糖脂代谢紊乱实验室及其他检查（一）、血尿酸测定：正常男性150~380μmol/L（2.4~6.4mg/dl）控制目标：SUA＜360umol/L(对于有痛风发作的患者，SUA＜300umol/L)男性420μmol/L（7mg/dl）干预切点女性360μmol/L（6mg/dl）应反复监测。诊断和鉴别诊断中老年男性，常有家族史及代谢综合征表现。诱因、典型关节炎发作、尿酸结石、肾绞痛发作。实验室检查：1、血尿酸增高；2、尿酸盐结晶(关节滑囊液，痛风石)；3、受累关节X线；4、秋水仙碱诊断性治疗迅速显效；完整的痛风诊断病因诊断：原发或继发分期：急性期、间歇期、慢性期、慢性基础上急性加重生化特征：尿酸生成增多、排泄障碍、混合型并发症：痛风石、肾脏病变合并症：代谢综合征及其组分、心脑血管疾病等长期控制目标：每痛风治疗路径个月检测有生活指导+降尿酸治疗痛风症状/高尿酸血症，观察痛风或相SUA420μmol/L(男)SUA360μmol/L(女)有体征痛风者关伴发SUA540μmol/LCV危险因素或CV及代谢性疾病无效病的发生无无420（男）360(女)SUA540μmol/L生活指导3-6个月痛风的治疗路径痛风急性期治疗：24小时内，服用非甾体类药物（NSAIDs）或COX-2抑制剂或秋水仙碱或类固醇药物；急性期立即或症状缓解（≥2周）后开始降尿酸治疗。急性期治疗痛风急性发作的预防：小剂量秋水仙碱或/和NSAIDs，连续使用6个月；无效或不能耐受或有禁忌症改用小剂量强的松或强的松龙，连用6个月；同时，持续降尿酸治疗。痛风确诊否尿酸排泄不良型：苯溴马隆降尿酸治疗SUA达标？增加剂量或调整药物至SUA达标尿酸合成过多型：别嘌呤醇非布索坦混合型：以上单用或联合使用是降尿酸药物治疗的指征—痛风急性期过后（已服用降尿酸药物出现急性发作者，无需停药）；—2期以上CKD；痛风的长期治疗：当有持续性痛风症状和/或体征（体检发现＞1个痛风石）时，继续预防痛风发作治疗，定期复查SUA（每3个月一次）；检测降尿酸药物副作用—既往尿路结石病史痛风患者治疗高尿酸血症的建议年欧洲抗风湿病联盟关于治疗目标1342控制代谢综合征的其他急性期：间歇期、慢控制尿酸性肾病与肾石迅速终止关性期：节炎发作血尿酸＜36µmol/L病，保护肾指标达标功能预防和治疗防治目的：1、控制高尿酸血症；2、迅速终止急性关节炎的发作；3、防止尿酸结石形成和肾功能损害（一）、一般治疗1、控制总热量，限制高嘌呤食物（如心、肝、肾、脑、鱼虾类、海蟹等海味、肉类、豆制品、酵母等）；2、严禁饮酒；3、适当运动；4、防止超重和肥胖；5、增加尿酸排泄，尿量＞2000ml/d６、不使用抑制尿酸排泄药：噻嗪类利尿药等；避免诱发因素和积极治疗相关疾病等。（二）、急性痛风性关节炎期的治疗1，绝对卧床休息，抬高患肢及早，足量，见效后逐渐减量2，药物：（1、秋水仙碱；（2、非甾体抗炎药；（3、糖皮质激素；（4、碳酸氢钠（1）、秋水仙碱（colchicine）作用机制：抑制局部组织中性粒细胞、单核细胞释放白三烯B4、糖蛋白化学趋化因子、白细胞介素-1。常用口服法：初始剂量1mg，0.5mgq1h/1mgq2h，症状缓解，或出现恶心、呕吐、水样腹泻等。第一日最大剂量6-8mg，无明显改善，及时停药。有严重胃肠道反应时，静脉用药。注意：避免药液外漏、骨髓抑制、肾衰竭、弥散性血管内溶血、肝坏死、癫痫样发作、死亡。症状缓解，继续每次0.5mg，tid-bid，数天后停药。（2）、非甾体抗炎药（NSAID）作用机制：抑制花生四烯酸代谢中的环氧化酶活性，抑制前列腺素的合成。注意：活动性消化性溃疡、消化道出血。吲哚美辛；双氯芬酸;布洛芬;洛索洛芬分散片；美洛昔康片可选择其中任何一种，禁止同时服用两种或多种NSAID，症状缓解渐减量，5-7天后停用。（3）、糖皮质激素特点：起效快、缓解率高，易出现症状“反跳”现象。泼尼松：起始剂量为20-30mg/d，3~7天后迅速减量或停用，疗程2周。不能耐受NSAIDs或秋水仙碱或肾功能不全者（4）、碳酸氢钠口服或者静滴5%碳酸氢钠注射液250ml~500mlivdropqd当尿PH6.0以下时，需碱化尿液。尿PH6.2-6.9有利于尿酸盐结晶和从尿液排出，但尿PH＞7.0易形成草酸钙及其他类结石。（三）、发作间歇期和慢性期处理治疗目的：维持血尿酸正常水平，增加尿酸的排泄，抑制尿酸的生成。（1）、排尿酸药适应症：急性痛风复发，多关节受累，痛风石以及受累关节出现影像学改变。机理：抑制近端肾小管尿酸盐重吸收，增加尿酸排泄。注意：Ccr30ml/min时无效已有尿酸盐结石形成或尿尿酸3.75mmol/24h，不宜用。1、苯溴马隆：25-100mg，每日1次，不良反应轻，不影响肝肾功能。少数胃肠道反应，过敏性皮炎。2、丙磺舒0.25g，每日2次，5%的患者可出现皮疹、发热、胃肠道刺激。3、非布司他：起始剂量40-80mg，每日1次，轻中度肝功能不全患者（Child-PughA、B）无需调整剂量。（2）、抑制尿酸生成药物别嘌醇（allopurinol）机制：抑制黄嘌呤氧化酶。适应症：尿酸生成过多者。不能使用排尿酸药。方法：100mgbid~qid，血UA360μmol/L，减至维持量。可与排尿酸药合用。不良反应：胃肠道刺激，皮疹、发热、肝损害、骨髓抑制等。多发生在肾功能不全的患者。（四）、预防痛风急性发作小剂量秋水仙碱和或NSAIDs，连续使用6月；无效或不能耐受或有禁忌症改用小剂量强的松或强的松龙，连续使用6个月，同时，持续降尿酸治疗（五）、处理伴发疾病降压降脂减肥提高胰岛素的敏感性处理肾功能衰竭减轻体重对痛风的意义•保持理想体重，防止过胖，体重最好能低于理想体重10%～15%。•流行病学调查发现，血清尿酸盐水平与肥胖程度、体表面积和体重指数呈正相关。•临床观察表明，肥胖病人体重降低后，血清尿酸盐水平降低，尿排出减少，痛风发作减轻。痛风有肥胖时切忌减重过快•有些患者，减重过快，可诱发痛风的急性发作。(因为减重过快，促进脂肪分解，酮体产生过多，尿酸排泄减少，血尿酸水平增高。所以切忌减重过快)，应循序渐进。（六）、无症状性高尿酸血症的治疗寻找高尿酸血症的病因和相关因素，利尿药的应用、体重增加、饮酒、高血压、血脂异常等。预后：无肾功能损害及关节畸形者，经有效的治疗可维护正常的生活和工作。有关节畸形则影响生活质量，应予以相应的治疗。无论尿酸高低，痛风均应降尿酸治疗由于应激反应，在急性期尿酸会转移到组织间隙，同时肾脏排泄尿酸增加，因此有部分患者血尿酸水平不高。研究显示，11-49%的痛风患者急性期血尿酸水平正常，但痛风发作说明血尿酸浓度已经超饱和，因此降尿酸是关键。研究者患者数血尿酸正常率MalikA,etal.8211%LoganJA,etal.ParkYB,etal.3843%12%226SchlesingerN,etal.UranoW,etal.3394132%49%