中国尿石症诊疗指南解读

宣恩县民族医院外科杨仕林新《尿石症诊断治疗指南》解读《尿石症诊疗指南》1.背景2.泌尿系结石分类3.病因及危险因素4.诊断5.治疗6.预防及随访《尿石症诊疗指南》－－－背景1.背景治疗逐渐向微创发展结石的代谢危险因素愈来愈为泌尿外科工作者所重视结石的预防，尤其是结石复发的预防，成为泌尿外科工作者关注的重点国内对于泌尿系结石的治疗和预防并无统一的规范，各地各医院对治疗方案和预防措施的选择有一定的差距《尿石症诊疗指南》－－－结石分类2.泌尿系结石分类–病因分类–晶体成分分类–解剖部位分类–Ｘ线诊断分类病因分类-代谢性结石-感染性结石-药物性结石-特发性结石晶体成分分类晶体成分分类含钙结石非含钙结石解剖部位分类上尿路结石下尿路结石X线诊断分类阴性结石阳性结石《尿石症诊疗指南》－－－危险因素1.代谢异常尿液酸碱度高血钙高钙尿症高草酸尿症高尿酸尿症胱氨酸尿症低枸橼酸尿症低镁尿症2.局部病因尿路梗阻感染尿路中存在异物3.药物相关因素药物成分就是结石成分的药物直接诱发结石的药物《尿石症诊疗指南》－－－诊断（一）影像学检查B超（推荐）尿路平片（KUB平片）（推荐）静脉尿路造影（IVU）（推荐）CT扫描（可选择）逆行或经皮肾穿刺造影（可选择）磁共振水成像（MRU）（可选择）放射性核素（可选择）《尿石症诊疗指南》－－－诊断（一）影像学检查1.B超（推荐）＞2mm的X线阳性、阴性结石了解结石以上尿路的扩张程度输尿管中下段结石的敏感性较低超声可作为尿路结石的常规方法，在肾绞痛时可作为首选方法2.KUB平片（推荐）发现90%左右X线阳性结石确定结石的位置、形态、大小和数量X线阴性：单纯性尿酸结石、黄嘌呤结石KUB平片可以作为结石检查的常规方法《尿石症诊疗指南》－－－诊断（一）影像学检查3.静脉尿路造影（IVU）（推荐）了解尿路的解剖，确定结石的位置发现X线阴性结石鉴别平片上可疑的钙化灶了解分侧肾脏的功能，确定肾积水程度在一侧肾脏功能严重受损或者使用普通剂量造影剂而肾脏不显影的情况下，采用加大造影剂剂量（双剂量或大剂量）或者延迟拍片的方法往往可以达到肾脏显影的目的肾绞痛发作时，由于急性尿路梗阻往往会导致尿路不显影或显影不良，对结石的诊断会带来困难《尿石症诊疗指南》－－－诊断（一）影像学检查6.磁共振水成像（MRU）（可选择）诊断效果极差，一般不用于结石的检查。能够了解上尿路梗阻的情况，不需要造影剂，不受肾功能改变的影响适合于不宜做静脉尿路造影的患者（例如造影剂过敏、严重肾功能损害、儿童和孕妇等）7.放射性核素（可选择）不能直接显示泌尿系结石显示泌尿系统的形态，提供肾脏血流灌注、肾功能及尿路梗阻情况等信息对手术方案的选择以及手术疗效的评价具有一定价值评估体外冲击波碎石对肾功能的影响情况《尿石症诊疗指南》－－－诊断（二）实验室检查1.常规检查2.复杂性肾结石的尿液分析3.尿液采集方案4.检查结果评价（三）结石成分分析物理分析法比化学分析法精确化学分析法的主要缺点是所需标本量较多，且分析结果不很精确《尿石症诊疗指南》－－－治疗（一）肾绞痛的治疗1.药物治疗①非甾体类镇痛抗炎药物（双氯芬酸钠和吲哚美辛）②阿片类镇痛药（哌替啶、曲马多）③解痉药M型胆碱受体阻断剂（硫酸阿托品和654-2）黄体酮钙阻滞剂（心痛定）α受体阻滞剂（坦索罗辛）对首次发作的肾绞痛治疗应该从非甾体抗炎药开始，如果疼痛持续，可换用其他药物。吗啡和其他阿片类药物应该与阿托品等解痉药一起联合使用当预计输尿管结石有自行排出的可能时，可给予双氯芬酸钠片剂或栓剂50mg，2次／d，3～10天（一）肾绞痛的治疗2.外科治疗：当疼痛不能被药物缓解或结石直径大于6mm时，应考虑采取外科治疗措施体外冲击波碎石治疗（ESWL）输尿管内放置支架，还可以配合ESWL治疗经输尿管镜碎石取石术经皮肾造瘘引流术《尿石症诊疗指南》－－－治疗（二）排石疗法1.排石疗法的适应症：结石直径≤0.6cm结石表面光滑结石以下尿路无梗阻结石未引起尿路完全梗阻，停留部位少于2周特殊成分的结石，对尿酸结石和胱胺酸结石推荐排石疗法腔镜碎石及ESWL术后辅助治疗《尿石症诊疗指南》－－－治疗（二）排石疗法每日饮水2000-3000ml肛塞二氯酚酸钠栓剂（推荐级别A）口服a-受体阻滞剂（坦索罗辛）或钙离子通道拮抗剂（推荐级别B）中医中药溶石疗法（推荐应用于尿酸结石和胱氨酸结石）适度运动《尿石症诊疗指南》－－－治疗（三）肾结石的治疗1.治疗选择直径≤20mm或表面积≤300mm2的小结石，ESWL是其标准治疗方法直径＞20mm首选PNL或PNL+ESWL巨大肾结石推荐PNL尿酸结石首选口服溶石药物《尿石症诊疗指南》－－肾结石的治疗2.体外冲击波碎石术⑴结石的大小≤20mm的肾结石应首选ESWL治疗；＞20mm的结石和鹿角形结石可采用PNL或联合应用ESWL，若单用ESWL治疗，建议于ESWL前插入双J管，结石越大，需要再次治疗的可能性就越大⑵结石的位置肾盂结石容易粉碎，肾中盏和肾上盏结石的疗效较下盏结石好⑶结石的成分磷酸铵镁和二水草酸钙结石容易粉碎一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎尿酸结石可配合溶石疗法进行ESWL⑷解剖异常马蹄肾、异位肾和移植肾结石等⑸ESWL治疗次数和治疗间隔时间推荐治疗次数不超过3～5次认为间隔的时间以10～14天为宜《尿石症诊疗指南》－－肾结石的治疗2.体外冲击波碎石术------禁忌症孕妇不能纠正的出血性疾病结石以下尿路有梗阻严重肥胖或骨骼畸形、高危病人如心力衰竭严重心律失常泌尿系活动性结核《尿石症诊疗指南》－－肾结石的治疗3.经皮肾镜取石术------适应证所有需开放手术干预的肾结石输尿管上段L4以上、梗阻较重或长径1.5cm的大结石，或因息肉包裹及输尿管迂曲、ESWL无效或输尿管置镜失败的输尿管结石特殊病人的肾结石肥胖病人、合并UPJ梗阻或输尿管狭窄马蹄肾、孤立肾、移植肾、无萎缩、无积水肾结石、小儿肾积水梗阻明显者《尿石症诊疗指南》－－肾结石的治疗3.经皮肾镜取石术------禁忌证未纠正的全身出血性疾病严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者未控制的糖尿病和高血压者盆腔游走肾或重度肾下垂者脊柱严重后凸或侧弯畸形、极肥胖或不能耐受俯卧位者亦为相对禁忌证，但可以采用仰卧、侧卧或仰卧斜位等体位手术服用阿司匹林、华法令等抗凝药物者，需停药2周，复查凝血功能正常才可以进行手术《尿石症诊疗指南》－－肾结石的治疗3.经皮肾镜取石术------治疗方案和原则►经皮肾取石术应在有条件的医院施行，推荐首选微通道PNL►开展手术早期宜选择简单病例►复杂或体积过大的肾结石手术难度较大，应由经验丰富的医生诊治，不排除开放手术处理►合并肾功能不全者或肾积脓先行皮肾穿刺造瘘引流，待肾功能改善及感染控制后再二期取石►完全鹿角状肾结石可分期多次多通道取石，但手术次数不宜过多（一般单侧取石≤3次），每次手术时间不宜过长，多次PNL后仍有直径＞0.4cm的残石，可联合应用SWL。《尿石症诊疗指南》－－肾结石的治疗4.输尿管镜取石术------适应症逆行输尿管镜治疗肾结石以输尿管软镜为主,其损伤介于ESWL和PNL两者之间透X线的肾结石（＜2cm），ESWL定位困难ESWL术后残留的肾下盏结石嵌顿的肾下盏结石，ESWL治疗效果不好极度肥胖、严重脊柱畸形，建立PNL通道困难结石坚硬（如一水草酸钙结石、胱氨酸结石等），不利于ESWL治疗伴盏颈狭窄的肾盏憩室内结石《尿石症诊疗指南》－－肾结石的治疗4.输尿管镜取石术------禁忌症-不能控制的全身出血性疾病-严重的心肺功能不全，无法耐受手术-未控制的泌尿道感染。-严重尿道狭窄，腔内手术无法解决-严重髋关节畸形，截石位困难《尿石症诊疗指南》－－肾结石的治疗《尿石症诊疗指南》－－肾结石的治疗5.开放性手术------适应症ESWL、URS和/或PNL作为肾结石治疗方式存在禁忌症ESWL、PNL、URS手术治疗失败，或上述治疗方式出现并发症需开放手术处理存在同时需要开放手术处理的疾病，例如肾脏内集合系统解剖异常、漏斗部狭窄、肾盂输尿管交界处梗阻或狭窄、肾脏下垂伴旋转不良等《尿石症诊疗指南》－－肾结石的治疗5.开放性手术------可供选择的手术方式单纯性肾盂或肾窦内肾盂切开取石术肾盂肾实质联合切开取石术无萎缩性肾实质切开取石术放射状肾实质切开取石术肾脏部分切除术和全切除术《尿石症诊疗指南》－－肾结石的治疗6.特殊类型肾结石的治疗------鹿角状肾结石新发的鹿角状结石应积极治疗在大多数情况下，PCNL应作为首选的治疗手段体积小的鹿角形肾结石若肾解剖正常，可考虑单用ESWL若结石无法通过合理次数的微创技术处理，可考虑采用开放手术若无很好的条件和经验开展PNL，鹿角状结石可采用开放性手术治疗《尿石症诊疗指南》－－肾结石的治疗6.特殊类型肾结石的治疗------鹿角状肾结石完全鹿角状肾结石可分期多次取石巨大结石行多通道取石，但手术次数不宜过多（一般单侧取石≤3次），每次手术时间不宜过长，或联合应用ESWL辅助或“三明治”方法治疗《尿石症诊疗指南》－－输尿管结石的治疗（四）输尿管结石的治疗1.治疗选择输尿管上段结石直径≤1cm首选ESWL，＞1cm的结石可选择ESWL、输尿管镜（URS）和PNL取石；输尿管中段结石可选用ESWL和URS，或上推后ESWL输尿管下段结石可选用ESWL和URS《尿石症诊疗指南》－－输尿管结石的治疗2.输尿管镜取石术------适应症输尿管下段结石输尿管中段结石ESWL失败后的输尿管上段结石ESWL后的“石街”结石并发可疑的尿路上皮肿瘤透X线的输尿管结石停留时间长的嵌顿性结石而ESWL困难2.输尿管镜取石术------术后放置双J管遇有下列情况，建议放置双J管：较大的嵌顿性结石（＞1cm)输尿管粘膜明显水肿或有出血输尿管损伤或穿孔伴有息肉形成伴有输尿管狭窄，有/无同时行输尿管狭窄内切开术较大结石碎石后碎块负荷明显，需待术后排石碎石不完全或碎石失败，术后需行ESWL治疗伴有明显的上尿路感染《尿石症诊疗指南》－－输尿管结石的治疗2.输尿管镜取石术------并发症及其处理①近期并发症及其处理感染：应用敏感抗生素积极抗感染治疗黏膜下损伤：放置双J支架管引流1~2周假道：放置双J支架管引流4~6周穿孔：小的穿孔放置双J支架管引流2~4周，穿孔严重，应进行手术修补(输尿管端端吻合术等)输尿管黏膜撕脱：为最严重的急性并发症之一，应积极手术重建（自体肾移植、输尿管膀胱吻合术或回肠代输尿管术等）②远期并发症及其处理输尿管狭窄：输尿管狭窄内切开或狭窄段切除端端吻合术输尿管闭塞：狭窄段切除端端吻合术或输尿管膀胱再植术输尿管反流：轻度：随访；重度：行输尿管膀胱再植术《尿石症诊疗指南》－－输尿管结石的治疗（五）结石治疗的注意事项1.双侧上尿路结石的处理原则2.合并尿路感染的结石的处理原则3.残石碎片的处理4.石街的治疗《尿石症诊疗指南》－结石治疗的注意事项1.双侧上尿路结石的处理原则①双侧输尿管结石•肾功能正常,先处理梗阻严重一侧的结石•肾功能较差，先治疗肾功能较好一侧的结石•条件允许，可同时行对侧经皮肾穿刺造瘘，或同时处理双侧结石•双侧输尿管结石的客观情况相似，先处理主观症状较重或技术上容易处理的一侧结石②一侧输尿管结石，另一侧肾结石，先处理输尿管结石③双侧肾结石，先治疗容易处理且安全的一侧，肾功能差，先行经皮肾穿刺造瘘，一般情况改善后再处理结石④孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石致急性梗阻性无尿，应及时外科处理，如不能耐受手术，试行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘术，一般情况好转后再治疗⑤肾功能处于尿毒症期，建议先行血液透析，并同时行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘术《尿石症诊疗指南》－结石治疗的注意事项2.合并尿路感染的结石的处理原则取石之前使用抗生