麻醉期间的体温管理(新版)

中山一院麻醉科张辉恒温动物变温动物区别在于体核温度*体核温度（coretemperature）：食道、鼓膜体表温度（shelltemperature）：皮肤Coolshellhotcore调定点下丘脑体温调节中枢产热装置（骨骼肌，肝脏）散热装置（汗腺，皮肤血管）深部温度温度感受装置体温年龄：老年、早产儿、低体重新生儿和婴幼儿手术操作的影响：消毒，暴露、冲洗室温麻醉作用产热不足：危重病人、极度衰竭病人肌肉薄静息的肌张力低体表面积/体重增大皮肤收缩血管反应能力降低体表面积/体重增大热传导高皮下组织少缺乏寒颤反应体温调节中枢发育不完善早产儿缺乏棕色脂肪长时间的暴露大面积的暴露冲洗液术中体液的大量交换体温的再分布辐射蒸发传导对流心血管：SVR↑室性心律失常心肌抑制低血压降低组织代谢率，减少组织灌注增加血液粘滞度，氧离曲线左移，凝血功能障碍，血小板减少降低脑血流，脑血管阻力增加，MAC下降，苏醒延迟肝肾血流下降，药物代谢减慢，麻醉用药减量寒颤产热可增加300%，伴随氧耗最高增加至500%术前评估和预热体表加温红外线辐射器变温毯压力空气加温器输入液体加温维持环境温度大于21℃覆盖保温毯液体加温大量输液和冲洗使用紧闭或半紧闭麻醉循环回路，减少蒸发人工鼻、雾化器（大流量呼吸机）病人情况：严重感染、脓毒症、脱水、甲亢手术室温度和湿度过高手术无菌单覆盖过多抗胆碱能药物阻滞节后胆碱能神经，抑制腺体分泌二氧化碳蓄积骨水泥置入恶性高热连续监测体温正确选择抗胆碱药物手术室合适的温度23-25℃和湿度60-70%麻醉避免缺氧和二氧化碳蓄积各种冲洗液和输注液体保持合适的温度物理降温：冰袋和酒精擦浴在全身麻醉中，应用某些药物（如酚噻嗪类药物）阻滞自主神经系统，用物理降温的方法将病人体温降至预定的范围，以降低组织代谢，提高机体对缺氧的耐受能力，适应治疗或手术上的需要，称为人工低温。浅低温：34~30℃中低温：30~28℃深低温：20℃超深低温：15℃体温和意识的关系34℃神志清，记忆力减弱或消失33~32℃开始嗜睡，对简单命令有反应能随意运动，但表达能力减退32~31℃开始有麻醉作用，随意运动失调29℃对命令仍有反应，但随意运动丧失27℃反应迟钝，命令无反应，不能说话26~25℃瞳孔对光反射、呕吐反射全消失20~18℃意识完全消失耗氧量、代谢率降低心脏作功减少减少麻醉药的用量抑制酶的活性和细菌的活力抗凝作用，但不延长出血时间心血管手术神经外科手术肝肾手术创伤大、出血多的手术控制高温脑复苏体温℃阻断循环时间（min）32-308-930-2810-1528-1815-45低于1845-6037℃28-32℃25℃大脑3814-15脊髓30-45肾30-4060肝2060避免寒颤反应肌肉完全松弛末梢血管扩张体表降温：（1）冰水浴或冰屑降温法：①方法：身体的大部分浸泡在冰水中维持水温0~4℃温度降至34~33℃→撤去冰水②体温续降：少者2~3℃，多者5~6℃续降程度：体型、室温、药物、冰浴时间③注意：心前区、耳廓、指趾、会阴勿与冰块接触④优点：效果好、简单，不需体外循环方法：冰袋置于大血管浅在部位，头部置于冰槽或戴冰帽或二者联合应用特点：降温缓慢，寒战反应少，体温续降少适应证：适用于婴幼儿、脑复苏、术中高热、严重感染缺点：成人降温效果差、尤其体胖者方法：变温毯内管道充满冰水，并与冷热水交换机相连，管道内的水不断流动、循环→体温下降适用：浅低温、低温的维持多用于胸、腹腔手术方法：0~4℃生理盐水灌洗胸、腹腔注意：冰水接触心脏→心律失常缺点：需大量生理盐水，操作时需暂停手术辅助手段、补救方法，一般不单独应用装置：人工心肺机、热交换器（变温器）方法：血流引向体外→热交换器冷却→用泵将血回输体内特点：降温、复温快，可控性好，血流丰富的心、脑、肝、肾降温快注意：降温不均匀、温差大→代谢性酸中毒水和血温差≤8~10℃，以免形成气栓最高水温不宜42℃，以免破坏RBC方法：体表降温至32℃→开胸连接体外循环机→体外循环血液降温适应证：深低温停循环的手术注意：应严格掌握适应证和循环阻断时限适用于术中高热、严重创伤注意：冷液体输注过快→心律失常体表复温：变温毯腹腔或胸腔用40-45℃盐水复温体外循环下复温低温麻醉术中监测鼻咽温度：反映脑的温度食管温度：相邻主动脉→大血管温度，可称为中心温度直肠温度：下降最慢→腹部脏器温度血流温度：需特殊的温度探头血压：中度以上低温→袖带听诊法深低温→动脉直接测压ECG：PR间期、QRS丛、QT间期延长，产生“游走性节律点”→心律失常室颤CVP：血液滞留在V系统→CVP↑尿量电解质和血气监测血液流变学监测避免寒颤反应防止冻伤复温用水或复温毯温度不宜超过45℃避免降温时身体各部位温差过大体表体腔降温防止室颤和脑损害严格掌握低温条件下的阻断时间麻醉深度不够→严重御寒反应→耗氧量↑↑措施：适当加深麻醉吩噻嗪类药、肌松药降温→各种心律失常，如频发室早、室速室颤：体温28℃时易发生临界温度：成人为26~28℃儿童可更低而不发生室颤诱发原因：交感相对兴奋酸碱失衡（酸、碱中毒）电解质紊乱（低钾、高钙）措施：①加强监测，避免中心体温28℃②充分供氧，避免过度通气和CO2蓄积③及时纠正各种严重的室性心律失常④一旦室颤→立即心肺复苏组织损伤：降温：皮肤接触冰屑或冰袋→冻伤复温：水温过高→烫伤胃肠出血：长时间低温/深低温→术后应激性胃溃疡低温→血流滞缓→小肠A栓塞→内脏出血酸中毒：低温→组织灌注不足、氧供→代酸低温→自主呼吸减慢变浅→轻度呼酸注意：减慢降温速度，适当纠酸