高龄髋部骨折的手术治疗分析

高龄髋部骨折的手术治疗分析（80岁以上患者170例报道）流行病学特点：•社会老龄化：建国前，中国人平均寿命仅35岁。2002年，中国人的平均寿命为71.8岁•平均寿命70岁的地区髋部骨折的年发病率约1‰，平均寿命80岁则达到2‰•每年中国的髋部骨折患者达100万以上•老年患者居多，社会负担沉重挑战：•骨折粉碎性•骨质疏松•全身状况差、并存疾病多•易发生严重并发症•死亡率较高•经济状况令人担忧•社会负担重治疗选择Operative?operativeconservative临床资料：•≥80岁行手术治疗的股骨颈骨折和转子间骨折患者170例•男，49例；女，121例•年龄80至96岁，平均84.9岁年龄分布9%38%53%90岁或以上85至89岁80至84岁19例65例86例骨折类型Ⅰ型5例Ⅱ型9例Ⅲ型28例Ⅳ型40例逆粗隆型5例Ⅰ型7例Ⅱ型20例Ⅲ型33例Ⅳ型23例股骨颈骨折按Garden分型转子间骨折按Evan分型手术方式人工股骨头置换术全髋置换术滑动式鹅头钉三枚空心螺纹钉总计股骨颈骨折61109282粗隆间骨折0087188总计6110963170并存症•75.3％（128例）的患者有一种或一种以上并存症•年龄越大，并存症越多，90岁以上的患者达83.3％•13.5％（23例）含3种或3种以上的并存症10种高发并存症示意图4121201513121110109051015202530354045高血压症状性心律失常胃出血或溃疡糖尿病慢支脑中风史冠心病恶性肿瘤尿路感染老年性痴呆等伴发骨折•13例（7.6％）伴发1个或2个部位骨折•脊柱压缩性骨折和腕部骨折较多见，分别为6例和4例•另外有肋骨、耻骨、胫骨下端骨折、髂骨骨折、肱骨外科颈骨折、足部骨折各1例麻醉•基础＋局部麻醉：2例•连续硬膜外麻醉：130例•全麻：38例并发症•36例发生围手术期并发症，占21.2％•以中枢神经系统功能改变、心血管系统和呼吸系统并发症居多•高发于术后1周内并发症例数备注中枢神经系统异常12神萎淡漠4例，谵妄3例，烦躁2例，脑梗2例，痴呆1例。脑梗中死亡1例肺部感染91例为吸入性肺炎死亡严重电解质紊乱6低钠低氯血症5例，低钾血症1例尿路感染5褥疮42例为术前既有褥疮心律失常3房颤2例，阵法性室速1例心功能不全2下肢深静脉血栓2伤口裂开2未发生感染严重高血压2最高至200/115mmHg应激性溃疡1腓神经牵拉伤1冠心病加重1无心梗肠道感染1不明原因高热1抗感染和支持治疗2天后均缓解术后并发症概况统计分析•术后并发症和术前并存症之间相关，具有统计学意义（p0.01）•术后并发症的发生与年龄大小之间无统计学上的联系（p0.05）死亡病例分析病例年龄诊断合并症手术方式术后病情184股骨粗隆间骨折风湿性心脏病、频发房早、胃溃疡闭合复位滑动式鹅头钉术日当晚出现胸闷、气急、频发房早，术后第二天出现烦躁、谵妄，在尿潴留保留导尿基础上发生尿路感染，术后15天发生急性脑梗塞死亡286股骨粗隆间骨折慢支、轻度肺气肿、高血压、术前4年脑梗史闭合复位滑动式鹅头钉术后第7天，面包碎屑致吸入性肺炎，反复发生呼吸衰竭致死其他•入院手术等待时间平均：6.0天•住院时间7-45天，平均18.6天•66例（38.8％）术中输血，平均150ml随访•随访0.5－8年，平均3.6年。•行电话、信件和门诊随访，共随访124例，死亡16例。功能评定标准•优：治疗后行走正常，下蹲不受限，恢复伤前功能；•良：扶单拐行走，生活自理，下蹲轻度受限；•中：扶双拐行走，室内活动，生活部分自理；•差：不能行走，生活不能自理。刘长贵，罗先正，王树伟。80岁以上老年人髋部骨折的手术治疗。中华老年医学杂志，1992，11(5)：269-271。81.20%88.60%83.90%76.00%78.00%80.00%82.00%84.00%86.00%88.00%90.00%优良率行走能力恢复率随访结果统计图满意率81.20%84.10%78.50%75.00%76.00%77.00%78.00%79.00%80.00%81.00%82.00%83.00%84.00%85.00%总体转子间骨折功能恢复统计图股骨颈骨折女，89岁，右股骨粗隆间骨折女，86岁，左股骨颈骨折男，85岁，右股骨颈骨折女，88岁，右股骨颈骨折男，82岁，右股骨颈骨折讨论治疗决策的确立•骨折类型特点•机体对手术耐受能力•骨质疏松•术前生活状态•生活质量需求•社会和经济条件ASA分级（美国麻醉协会）•麻醉前详尽地评估病情并做好充分的准备，是老年人麻醉成败安危的首要关键。并存症：高血压•低危：男性55岁，女性65岁，高血压1级且无其它危险因素；中危：高血压2级或1~2个危险因素者；高危：高血压I或2级，兼有≥3种危险因素,并存糖尿病或靶器官损伤者,或高血压3级而无其他危险因素;特高危:高血压3级,同时有1种以上危险因素,或高血压1~3级并有临床相关疾病。并存症：CHF•常采用纽约心脏病学会（NYHA）四级分类法（表3）。I、II级病人进行一般麻醉和手术安全性应有保障。III级病人经术前准备与积极治疗使心功能获得改善，增加安全性，IV级病人麻醉和手术的危险性很大。并存症：冠心病•老年人中常见的并存病，70岁以上可超过50%。近期心肌梗死者围术期再梗死的发生率近年有所降低，3个月内5.7%，3~6个月内2~3%。手术前应由内科诊疗。药物治疗主要用β受体阻滞药,硝酸盐、钙通道阻滞药和GIK等，并予吸氧，以控制心率和血压，纠正心律不齐，防治心肌缺血或冠脉血管痉挛，并保持病人安静等并存症：COPD•对COPD病人，麻醉前宜使用支气管扩张剂量喷雾治疗，以减少围术期支气管痉挛或哮喘发作。解除支气管痉挛首选β2受体激动剂•对呼吸道细菌感染者应选用广谱抗生素，以控制感染并存症：糖尿病•围术期应控制血糖，但要求不宜过严，因发生低血糖也可造成严重后果。确保安全的关键是反复控制血糖，同时术中输注平衡液。术前或术后补充葡萄糖时可按血糖情况，按比例同时给胰岛素（1U：2~4g葡萄糖）。当血糖超过14mmol/L时，可静注胰岛素5~10U，并反复检测血糖。麻醉监护：•心电图（ECG）、心率（HR）、血压（BP）、呼吸频率（RR）、血氧饱和度（SPO2）、呼吸音（BreathSound）、液体出入量等；全麻术中监测的还有呼吸末二氧化碳浓度（ETCO2）、吸入氧浓度（FiO2）、吸入麻醉剂浓度、摄氧量等。手术要点•？术后精神障碍（postoperativementalstatechanges）•定义：术后精神障碍是指在术后数天内发生的一种可逆的和波动性的急性精神紊乱综合征，它包括意识、认知、记忆、定向、精神运动行为以及睡眠等方面的紊乱。•发病率：国外报道骨科大手术后精神障碍发生率可达13-41%，高于国内相关报道。•预防措施：术前纠正存在的生理紊乱，进行心理安慰，选择尽量小创伤的麻醉和手术方式；术中维持适宜的麻醉深度、保持循环的稳定和充足的氧供、防止通气过度致PCO2分压过低；术后严密监测、有效镇痛及预防呼吸衰竭、纠正酸碱平衡紊乱、补充多种维生素、防治术后感染或其他并发症、术后心理安慰等。•治疗措施：–排除器质性脑部疾患。–一般性治疗：包括吸氧、保持循环稳定、纠正酸碱平衡失常和电解质紊乱、补充维生素和氨基酸。–药物治疗：主要针对谵妄、躁狂等兴奋状态病人，常用药物有氟哌啶醇、苯二氮卓类药物、异丙酚及氯丙嗪等。–心理治疗：主要针对抑郁型病人，亲人安慰及交流效果较好。下肢深静脉血栓形成•发病率：Schroder尸检1812例及回顾文献发现DVT在髋部骨折的发生率为40～91％。另据报道经Doppler诊断的静脉血栓85％是无症状的。亚洲人群中也有相当高的发病率。SartoruFujita报道静脉造影下，髋部骨折患者DVT发生率为22.6％。•发病因素：静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态。•临床分型：临床常见的有两类：小腿肌肉静脉丛血栓形成和髂股静脉血栓形成。前者位于末稍，称为周围型；后者位于中心，称为中央型。无论周围或中央型，均可通过顺行繁衍或逆行扩展，而累及整个肢体者，称为混合型，临床最为常见。下肢深静脉血栓形成（临床表现）•临床表现：–周围型：小腿部疼痛或胀感，腓肠肌有压痛，足踝部轻度肿胀;Homans征阳性,浅静脉压一般并不升高。血栓若继续向近侧繁衍，临床表现则日益明显，小腿肿胀，浅静脉扩张，腘窝部沿腘静脉压痛。–中央型：起病骤急；局部疼痛，压痛；腹股沟韧带以下患肢肿胀明显；浅静脉扩张，尤腹股沟部和下腹壁明显；在股三间区，可扪及股静脉充满血栓所形成的条索状物；伴有发烧，但一般不超过38.5℃。顺行扩展，可侵犯下腔静脉。如血栓脱落，可形成肺栓塞，出现咳嗽、胸痛、呼吸困难，严重时发生紫绀、休克、甚至猝死。–混合型：临床表现为两者表现相加。下肢深静脉血栓形成（辅助检查）•放射性同位素：目前有同位素静脉造影和放射性纤维蛋白原试验两种方法。操作简便，无创伤，正确率高，可以发现较小静脉隐匿型血栓。•超声波：可直接观察静脉直径及腔内情况，可了解栓塞的大小及其所在部位，应用较广泛。•电阻抗体积描记：采用各种容积描记仪，测定气囊带阻断股静脉回流后小腿容积增加程度，以及去除阻断后小腿容积减少速率，从而可判断下肢静脉通畅度，以确定有无静脉血栓形成。•静脉测压：应用较少。•静脉造影：为最准确的检查方法，能使静脉直接显像，可有效地判断有无血栓，能确定血栓的大小、位置、形态及侧支循环情况。后期行逆行造影，还可了解静脉瓣膜功能情况。下肢深静脉血栓形成（治疗）•非手术疗法：适用于周围型及超过3日以上的中央型和混合型。–卧床休息和抬高患肢卧床休息1～2周，避免活动和用力排便，以免引起血栓脱落。垫高床脚20～25cm，使下肢高于心脏平面，可改善静脉回流，减轻水肿和疼痛。–溶栓疗法常用药物有尿激酶、链激酶和纤维蛋白溶酶。–抗凝疗法常作为溶栓疗法与手术取栓术的后续治疗，常用的抗凝药物有肝素和香豆素类衍生物。–祛聚疗法临床常用的有低分子右旋糖酐、阿期匹林和潘生丁等。–中药可用消栓通脉汤（丹参、川芎、当归、三梭、牛夕、水蛭、土别虫、穿山甲）加味。•手术治疗–静脉血栓取除术适用于病期在3日以内的中央型和混合型。可切开静脉壁直接取栓，现多用Fogarty带囊导管取栓。–下腔静脉结扎或滤网成形术适于下肢深静脉血栓形成向近心端伸延达下腔静脉并发肺栓塞者。下腔静脉结扎，术后心脏排出量突然减少，可造成死亡，且并发下肢静脉回流障碍，现多不主张应用，而以各种滤网成形术代替。感染•较常见为肺部感染•预防和治疗措施：–吸氧–保持呼吸道通畅–镇痛–早期活动–药物治疗：雾化吸入、化痰、抗感染和支持治疗等•其他：尿路感染、伤口感染、深部感染等褥疮•发病率：国内报道为0.7～2.5％左右，多发生在入院至手术后4天内。•分期：淤血红润期；炎性浸润期；溃疡期。•预防：避免局部长期受压；避免局部刺激；促进血液循环；改善营养状况；褥疮的好发部位示意图褥疮•加强护理•药物治疗：碘酊、灭滴灵、新霉素和外用生长因子等•物理疗法：氧疗等•中药•外科手术治疗：对大面积、深达骨质的褥疮，上述保守治疗不理想时，可采用外科治疗加速愈合其他并发症：•手术相关并发症：包括神经损伤、骨折、内固定和假体位置不佳和脂肪栓塞等•危害大，对患者甚至是灾难性的•严格掌握手术指征和手术操作规范能减少或避免发生影响高龄髋部骨折患者恢复和死亡率的因素•骨折类型和治疗方式•年龄和性别•手术等待时间•并存症•并发症•术前生活能力•麻醉、术后康复措施等•高龄老年髋部骨折在严格全身评估的基础上行恰当的手术治疗，仍然比较安全和有效。•术前多科评估，提高手术耐受能力•选择恰当的麻醉、手术方式•术中行严密呼吸、循环、电解质甚至血气监护•积极预防和治疗常见并发症•指导正确的康复锻炼美好的生活再次呈现！•