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重庆市丰都县中医院医保病人使用特殊检查、治疗及贵重药品审批表姓名：性别：科室：住院号：医保号：申请项目医保目录内贵重材料、药品、特殊检查、治疗(名称、单价×数量)：血液制品及白蛋白（名称、数量）：申请理由：临床诊断：申请医师：科室主任：医保办意见（盖章）：填表项目说明：1、市级统筹职工医保病人使用单价超过1000元以上的医保目录内材料、血液制品、白蛋白等。2、未能参加市级统筹职工医保病人使用单价超过500元以上的医保目录内材料、特殊检查，治疗、血液制品、白蛋白及最小包装超过100元的药品。3、医保可支付的红细胞悬液、血浆、冷沉淀：血红蛋白低于70克／L,肝功白蛋白低于30g／L。4、白蛋白的使用指征：限抢救用（病历中有抢救记录并有抢救费用）。5、血液制品需在申请理由栏说明检验指标。6、本表填写后报医院医保办统一上报县医保局。