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1山西省环境保护局危险废物综合经营许可证申请书申请单位（章）申请情况首次申请□重新申请□换证申请□法人代表签字印章联系人姓名联系电话申请日期年月日发证机关受理人受理日期年月日受理意见受理□退回□山西省环境保护局制2填写说明：1、危险废物综合经营许可证的申请材料，由危险废物经营单位直接邮寄或以其他方式送达。2、申请材料一式两份并附申请表电子文件；3、各单位填写前应认真学习相关法律法规。相关法律法规可参见国家环境保护总局的网站。4、申请书第二部分的证明材料，由申请单位准备和编写。5、申请单位必须认真、正确填写申请书，涂改无效。6、申请单位应在提示处签盖公章；单位名称必须与单位公章完全一致。3第一部分：基本情况一、单位情况申请单位单位名称（中文）：（章）单位名称（英文）：住所：省（直辖市、自治区）市县（区）镇街号邮编：中心经度：中心纬度：注册资金（百万）：固定资产投资（百万）：资金组成：法人代表：性别：身份证号：电子邮箱：电话：传真：手机：联系人：性别：职务：身份证号：电子邮箱：电话：传真：手机：危险废物经营设施地点地址：省（直辖市、自治区）市县（区）镇街号邮编：中心经度：中心纬度：联系人：性别：职务：身份证号：电子邮箱：电话：传真：手机：重新申请原因（一）改变危险废物经营方式□（二）增加危险废物类别□（三）新建或者改建、扩建原有危险废物经营设施□（四）经营危险废物超过原批准年经营规模２０％以上□设施建设日期：设施运行日期：4二、申请经营内容单位：（吨/日）危险废物名称危险废物编号收集规模贮存规模处置处置规模处置方式经营活动区域范围5三、员工状况（人）人员总数行政人员技术人员操作工小计高级工程师工程师四、厂房面积：单位m2总面积贮存场填埋场焚烧厂预处理厂综合利用厂车库绿化面积五、厂址周围环境描述6六、拟接受的危险废物特性分析和描述（可附页）编号废物名称废物类别典型组成成份及其比例主要危害物质及其比例危险特性物理化学性质7七、危险废物预处理工艺1、预处理工艺流程2、主要设备名称规格型号设计能力数量其他技术参数处理的废物名称和类别8八、危险废物处置工艺1、处置工艺流程2、主要设备名称规格型号设计能力数量其他技术参数处理的废物名称和类别9九、危险废物处置后残余物的处理名称形态危险特性收集方式处置方法最终去向10十、污染防治措施污染防治设施及工艺流程：污染防治效果及执行标准：11十一、防止经营活动中发生突发性事件的应急方案及必备的设施12十二、环保部门审批意见市级环保部门意见（章）年月日省级环保部门意见（章）年月日13第二部分：证明材料申请危险废物收集、贮存、处置综合经营许可证单位需提交以下条件的证明材料：（一）有３名以上环境工程专业或者相关专业中级以上职称，并有３年以上固体废物污染治理经历的技术人员；如技术人员的学历和学位证书复印件、职称证书复印件等；技术人员3年以上固体废物污染治理经历的证明材料由申请单位出具并加盖单位公章。相关专业包括：化工、冶金等（二）有符合国务院交通主管部门有关危险货物运输安全要求的运输工具；如交通主管部门颁发的允许从事危险货物运输的道路运输经营许可证，投入危险废物运输的车辆运营证，危险货物运输驾驶员证，押运员证；等等。（三）有符合国家或者地方环境保护标准和安全要求的包装工具，中转和临时存放设施、设备以及经验收合格的贮存设施、设备；如包装工具照片或图样及文字说明，中转和临时存放设施、设备图纸及文字说明，贮存设施、设备经环保、卫生、消防安全等部门验收合格的证明文件；等。（四）有符合国家或者我省危险废物处置设施建设规划，符合国家或者地方环境保护标准和安全要求的处置设施、设备和配套的污染防治设施；其中，医疗废物集中处置设施，还应当符合国家有关医疗废物处置的卫生标准和要求；141、处置设施、设备和配套污染防治设施的图纸（包括厂区平面布置图，厂区内设施设备分布图）和文字说明。平面图应绘出：1）设施法定边界；2）现有的及拟建设的进货和出货装置的地点；3）各个危险废物处置、贮存设施；等。2、现有设施应提供环保设施竣工验收意见以及最近一年内的环境监测报告；新设施应提供1）环境影响报告批复文件；2）试运行计划及期限（一般不得超过一年）；3、提供论证其符合《危险废物集中焚烧处置工程建设技术要求（试行）》（环发【2004】15号）,以及《危险废物安全填埋处置工程建设技术要求》（环发【2004】75号）的各项证明材料；4、经营易燃易爆化学品废物的，要有消防部门的证明；经营剧毒化学品废物的，要有公安部门的证明；经营危险化学品废物的，要有经营安全生产评估报告证明。（五）有与所经营的危险废物类别相适应的处置技术和工艺；1、危险废物预处理工艺及其说明，主要设备的名称，规格型号，设计能力，数量，其他技术参数；及所能处理废物的名称、类别、形态和危险特性；2、危险废物处置过程的详细说明，处置技术和工艺的适应性说明；其主要设备的名称，规格型号，设计能力，数量，其他技术参数；及所能处置的废物的名称、类别、形态和危险特性；15预处理和处置工艺的有关试验数据或科学论据，与其他处置工艺相比，处置效果和安全性、经济性比较。（六）有保证危险废物经营安全的规章制度、污染防治措施和事故应急救援措施；1、废物分析计划：分析废物的目的是确保持证单位仅接收许可经营的废物，从而确保废物得到正确的贮存或处置。废物分析计划内容应包括：（1）持证单位如何了解所接收的危险废物与危险废物转移联单所列危险废物相一致；（2）应分析何种成分；（3）对拟接受的废物如何取样；（4）拟采取的测试分析方法；（5）重复测试的频率及如何确定；（6）对每批废物的接收标准和拒绝标准是什么。2、安全措施。如（1）控制进入危险废物贮存、处置设施的安全措施：如设置24小时监控系统，对进出危险废物储存、处置设施（如电视监控、门卫）进行持续监测和控制；或在危险废物贮存、处置设施周围设置人工或天然的障碍物（如栅栏）控制出入；在设施的入口处设置中英文警示标示等等。（2）对易燃、反应性或不相容废物的安全管理措施：如确保这些废物远离火源的措施，在贮存处理易燃、反应性或不相容废物的场所设施“禁止吸烟（NoSmoking）”的标识，设置隔离的吸烟区域；防治彼此或与贮存设施或设备起严重反应（如起火，爆炸、释放处有毒粉尘，气体或烟气）的不相容废物混合贮存的措施。（3）对应急设备、警报和确保人员和设备通过最低通道空间维护和定期检测的措施；等等。163、内部监督管理措施和计划：为确保设施运转正常，持证单位必须制定内部监督管理计划，并根据计划对故障、磨损，操作错误和泄漏等情况进行检查。计划应确定需检查的问题类型，检查的频率。在最可能发生泄漏的区域，如装卸区域，应每天检查一次。持证单位记录检查情况并纠正检查所发现的问题。4、人员培训计划：为确保工作人员了解危险废物管理所存在的风险，并能够对紧急情况做出反映，持证单位必须对上岗人员提供培训。培训项目应每年进行回顾。5、意外突发事故应急计划：如对可能发生的意外突发事故的类型分析；防止发生意外突发事故的措施以及设备、设施、装置情况；包括发生意外突发事件时，与地方主管部门联系的方法；与地方主管部门联系的意外突发事故协调人的姓名、地址和电话（手机）；应对突发事件的装备清单和撤离疏散计划。6、环境监测计划：如对危险废物经营设施及周边一定范围内的地下水、土壤和大气质量监测计划以及设施污染排放监测计划等。7、新产生的危险废物的管理计划。8、发生意外突发事件或正常操作下，造成土壤等环境污染，消除污染的资金保障措施、（七）以填埋方式处置危险废物的，应当提交依法取得填埋场所的土地使用权的证明。